נשמע מדעי אבל… ניתוח מקרה של Neuro-glasses / חן ספקטור

היום נציג מאמר שבודק את יעילותה וביטחותה של התערבות טיפולית באמצעות Neuro-glasses, עבור מבוגרים עם הפרעת קשב ADHD.

• זה מראה המקום של המאמר (רפרנס או הפניה ביבליוגרפית):
  

  Richter, Y., Gordon, C., Vainstein, G., Bublil-Mor, C., Geisinger, D., Meital-Kfir, N., & Elyoseph, Z. (2023). A novel intervention for treating adults with ADHD using peripheral visual stimulation. Frontiers in Psychiatry, 14, 1280440.‏

• וניתן לקרוא אותו – בקישור הזה

מה בדקו?

את היעילות והבטיחות של שיטה טיפולית חדשה עבור אנשים עם הפרעת קשב, שמבוססת על הצגת גירויים חזותיים פריפריאליים (שעל משמעותם נדון בהמשך).

משקפי Neuro-glasses (שיכונו בהמשך הפוסט גם כ”משקפי המחקר”), שימשו את החוקרים ביישום תוכנית ההתערבות במהלך המחקר. לטענת החוקרים מדובר משקפיים סטנדרטיים, שבעדשות שלהם מוטבעים גירויים חזותיים פריפריאליים מותאמים אישית (ראו תמונה בגוף המאמר).

• או במילים שלהם: “standard eyeglasses with personalized peripheral visual stimuli embedded on the lenses”
• שימו לב – משקפיים אלו משווקות כיום תחת שמות שונים, אבל לכולם אותו מאפיין של סמנים חזותיים המוטבעים על העדשות בשדה הראיה הפריפריאלי.
  • דוגמה לשמות שונים של אותו המוצר: VIZO-Specs, ספארקלס Sparkles

הסבר קצר על מוצר דומה, אבל שונה – שלא יבלבלו אתכם!

משקפי המחקר שונות ממשקפיים צבעוניות המשווקות עבור “תסמונת אירלן”, שלמיטב ידיעתי אינה מוכרת מחוץ לקבוצת המשווקים של המשקפיים תחת התוויה זו. מה שכן קיים, זה שלל בעיות במיקוד הראייה, שיכולות להראות כמו וגם לבוא עם לקויות למידה והפרעת קשב.

• מידע נוסף בנוגע למיקוד ראיה תוכלו למצוא – בקישור הזה

בחלק מהמקרים של קשיים במיקוד ראייה, הפחתת הניגודיות הגבוהה בין הדפוס השחור לדף הלבן על ידי “צביעת” הרקע, יכולה להקל על העומס החזותי ולשפר את הקריאה בהתאם.

• יש אפשרות לעשות זאת באמצעות משקפיים עם עדשות צבעוניות (ויש מקרים שיצדיקו את ההוצאה)
• אבל ניתן גם להגיע לאותו האפקט על ידי שקפים צבעוניים רגילים (בעלות של שקלים בודדים בלבד בחנויות יצירה וציוד משרדי)
• או על ידי שינוי הגדרות התצוגה במכשיר ו/או באפליקצות הרלוונטיות.

כמו כן, במקרים של קשיים במיקוד ראייה, יתכן שיהיה צורך גם במענה טיפולי אחר, בנוסף או במקום האפקט של הצבעים.

• לכן חשוב לבדוק את הנושא באופן מסודר ולקבל את המענה הנחוץ עבור כל מקרה לגופו.

בכל מקרה המאמר הנוכחי לא עוסק בקריאה ולא במשקפיים עם עדשות צבעוניות, אלא בהפרעת קשב ובמשקפיים שקופות שבעדשות שלהן מוטבעים סימונים.

מה מצאו?

מסקנת המחקר היא שייתכן כי משקפי Neuro-glasses יכולות להציע גישה בטוחה ואפקטיבית להתמודדות עם הפרעת קשב בגילאי הבגרות.

• או במילים שלהם: “Neuro-glasses may offer a safe and effective approach to managing adult ADHD.”

נשאלת השאלה – האומנם?

אמ;לק – כנראה שלא.

• ולכן אני ממליצה לכם בחום לקרוא את ההסבר על המחיר ה-לא (רק) כספי ב”טיפולי-סרק” – בקישור הזה

למעשה, אי אפשר להסיק שום דבר מהמחקר בנוגע ליעילות מהסיבות הבאות: המדגם קטן מאוד, אין קבוצת ביקורת, מדידדת הבסיס לא נעשתה בתנאים שווים למדידה הסופית ו… התיאוריה לא תומכת בהשארה.

בנוסף, רוב הממצאים יצאו לא מובהקים והבודדים שכן, הצביעו על השפעה קטנה מאוד. עם זאת, גם את ההשפעה המזערית והחלקית שמצאו, לא ניתן לייחס להתערבות עצמה. מצב זה נוצר בעקבות ריבוי הסברים חלופיים, הנובעים משלל בעיות במערך המחקר שהחוקרים בחרו ליישם, משיקולים שטיבם לא מוסבר די הצורך בגוף הטקסט.

בסופו של דבר: אומנם החוקרים לא שללו את האפשרות שזה יכול לעזור, אבל במקביל – גם ממש ממש ממש ממש ממש לא הוכיחו אותה.

• בהקשר זה, יש הרבה דברים שלא שללו עדיין, למרות שייתכן (בסבירות כלשהי, גם אם זניחה ביותר) שכולים לעזור לאנשים עם הפרעת קשב
  • למשל: ללכת לישון על כרוב במקום כרית בלילה, או לאכול רק חסה למשך שנתיים, או ללכת כל הקיץ עם כובע צמר וכו
    • כפי שאתם רואים, אין גבול לאפשרויות שיעילותן לא נשללה.
    • לכן אנחנו לא מחפשים אפשרויות טיפוליות, שטרם הוכך שהן לא עזרות – אין בכך שום טעם.
• מה שאנחנו מחפשים זה דברים שיודעים שהם כן עוזרים ואת זה הרבה יותר קשה להוכיח.
  • לצורך העניין אתם מוזמנים לעיין בדף המרוכז שלנו בנוגע לטיפול בהפרעת קשב שמופיע – בקישור הזה

בהתחשב בכל הדברים האלו, כלל לא ברור כיצד החוקרים הגיע למסקנת המחקר ועל מה היא מתבססת.

• הבלבול גדל עוד יותר, כשמתסכלים על הפרעים הרבים בין הממצאים הכמותיים לתיאורים המילוליים של תוצאות המחקר בגוף הטקסט.

כך שלא רק שהמאמר לא מוכיח שום דבר (לטוב או לרע), אלא שהדרך שבה מוצגים הדברים, מעלה חשדות רבים בקשר לטוהר המידות והרמה המקצועית של פרסום זה. כך או כך – כמובן שאני לא מתיימרת לדעת מהן הסיבות להצגת המחקר בדרך זו, אלא רק מתארת את הרושם שהוא עורר בי.

כדי שתוכלו לשפוט בעצמכם, בהמשך הפוסט אסביר באופן מפורט בדיוק למה ואיך הגעתי למסקנות האלו. כמו כן, אנצל את ההזדמנות כדי להקנות לכם כלים כלליים לקריאה ביקורתית של מאמרים מדעיים. כרגיל, אני משתדלת לאזן כאן בין אורך לעומק ההסבר. משום שזו משימה מאתגרת, אתם תמיד מוזמנים לפנות אלי אם יש עוד שאלות ובמקרה הצורך אעדכן את ההסבר כדי שיהיה יותר ברור לכולם.

מהי השיטה המדעית?

השיטה המדעית היא גישה מבוססת ראיות, המיועדת להפחית הטיות ולהבטיח את האמינות של המסקנות. כלומר, לוודא שמה שמצאנו אכן משקף את המציאות.

• תוכלו למצוא הסבר מפורט יותר של ריצ’רד פיינמן על השיטה המדעית – בקישור הזה
• הסבר על מחקר פסיכולוגי נמצא – בקישור הזה
• ואם נכנסתם למוזה, אז יש גם הסבר על על היחס בין אמונה למדע – בקישור הזה

אחד המונחים המרכזיים המעורבים במחקר המדעי הוא המשתנה.

• מבחינה מתמטית משתנה מייצג גודל לא ידוע (למשל מהו X במשוואה מסויימת)
• במדעי החברה משתנה יכול להתייחס למאפיין של אדם או קבוצה שמשתתפים בניסוי (למשל: ארץ לידה, גיל, השכלה וכו)

לצורך הדיון שלנו חשוב לי בעיקר להתמקד בשלושה סוגים שונים של משתנים:

• משתנה תלוי – משתנה שגודלו מושפע מהמשתנים האחרים המשתתפים בניסוי (כלומר, הערך שלו “תלוי” בהם). זהו המשתנה שאותו אנחנו מבקשים להסביר במחקר – כלומר, מה שהמחקר בודק.
• משתנה בלתי תלוי – מרכיב או ערך שגודלו קבוע מראש (כך שהערך שלו “לא תלוי” באף משתנה אחר). הוא מסביר את הסיבה להשתנות המשתנה התלוי – כלומר, מדוע קיבלנו תוצאה כזו ולא אחרת, עבור כל אחד ממצבי המחקר.
• משתנה מתערב – משתנה חיצוני שמשפיע בדרכים שונות על המשתנה התלוי (ועל היחסים בין המשתנה התלוי והבלתי תלוי), באופן שעלול להוביל למסקנה מוטעית. במילים אחרות, המשתנה המתערב מהווה הסבר חלופי למשתנה הבלתי תלוי בנוגע לערך של המשתנה התלוי (תוצאות המחקר).

במקרה שלנו, אנחנו רוצים לדעת האם המשקפיים עם הסימנים על העדשות משפרות את התפקוד של אנשים עם הפרעת קשב בגילאי הבגרות. לכן המשתנה הבלתי תלוי הוא “התערבות טיפולית באמצעות Neuro-glasses” והמשתנה התלוי הוא “רמת התפקוד”.

במחקרים מדעיים יש להשקיע מחשבה רבה בתכנון של תנאי הניסוי, משום שכל שינוי פרט למשתנה הבלתי תלוי, עלול ליצור משתנה מתערב, אשר יוביל למסקנות שגויות. עם זאת, במחקר הנוכחי ניכר היעדר משמעותי של בקרות מסוג זה. כתוצאה מכך מערך הניסוי של המחקר יוצר משתנים מתערבים רבים. משתנים אלו לא מאפשרים לדעת, האם השיפור שנמצא הושג בעקבות ההתערבות הטיפולית, או בגלל כל אחד מהגורמים האחרים שיכולים להשפיע על רמת התפקוד של הנבדקים במהלך המחקר.

כמובן שנציג את המשתנים המתערבים העיקריים כשנתמקד בפרק השיטה, אבל קודם כל נכיר המבנה של המאמר המדעי – כדי שתבינו מה המשמעות של כל אחד מהפרקים או החלקים שלו.

כיצד בנוי מאמר מדעי?

המבנה של מאמר מדעי יכול להשתנות מעט לפי סוג המחקר, תחום המחקר וכתב העט (או האתר) שבו הוא מפורסם. עם זאת, לרוב מופיעים מספר מרכיבים מרכזיים, פחות או יותר תחת השמות האלו:

• תקציר (Abstract)
  • יופיע בין הכותרת לטקט המפורט של המאמר, לרוב יהיה מעוצב בצורה שונה ובולטת (אך לא בהכרח).
  • מכיל את המידע העיקרי מתוך כל אחד מהפרקים האחרים באופן מתומצט מאוד.
    • יתרונות – קל למצוא מידע אם יודעים מה מחפשים.
    • חסרונות – בגלל התמציתיות, יכול להיות קשה להבנה למי שלא בקיא בתחום.
• מבוא (Introduction)
  • יופיע אחרי התקציר, זה החלק הראשון של המאמר (אפשר להתייחס לתקציר כסוג של “קומה 0” בהקשר הזה)
  • המבוא מתאר מה חוקרים ולמה. בהתאם לכך, הוא כולל:
    • היכרות עם המושגים המרכזיים של נושא המאמר (הגדרות) – על מה אנחנו הולכים לדבר
    • היכרות עם המחקר הקודם בתחום – מה ידוע עד עכשיו
    • הצגה של סוגיה או בעיה שבה המאמר מתרכז – למה חשוב לדעת על זה עוד
    • הצגה של השארה על סמך כל המידע הקודם שהוצג במבוא – מה אנחנו חושבים שהולך לצאת מכל זה ולמה אנחנו חושבים זאת
• שיטה (Method)
  • פרק זה מתייחס לתהליך המחקר עצמו, כלומר – למערך הניסויי.
    • פרק השיטה כולל מושגים טכניים רבים כמו מספר הנבדקים, הכלים בהם נעשה שימוש, הליך המחקר וכו
    • לא לחשוש – כשנגיע אליו אסביר לכם בדיוק על מה להסתכל, למה זה חשוב ומה זה אומר 😉
• ממצאים או תוצאות (Results)
  • המון מספרים ופרוצדורות סטטיסטיות => מה יצא מכל הבלאגן הזה
  • ייתכן שיוצגו שם גם טבלאות וגרפים לריכוז הממצאים
  • גם כאן כשנגיע לגשר הכל יוסבר צעד צעד – לא לחשוש!
• דיון (Discussion)
  • חזרה קצרה על עיקרי הדברים במבוא, בשיטה ובממצאים
  • ניתוח תיאורתי של משמעות הממצאים לאור כל מה שנאמר עד כה
  • מגבלות המחקר – תמיד קיימות, השאלה היא עד כמה הנתונים שעלו מהמדידות הספציפיות של המחקר משקפות את המציאות הכללית
  • יישומים מעשיים (אם יש)
  • מחקר המשך – תמיד!

איך נתייחס למאמר הנוכחי?

נתחיל בשיטה, כלומר התיאור של תהליך המחקר ברמה הטכנית, כי הוא קצר יותר ודי בו כדי לפסול את המסקנות של המאמר גם בלי התיאוריה.

• מי שנחה דעתו מכך לא צריך להמשיך לקרוא.
• המשקיענים והסקרנים בקהל, יוכלו להמשיך גם להסבר על התיאוריה, כדי לראות מדוע אין שום קשר בינה לבין ההשארות והמסקנות של המחקר.
• לאחר מכן נעיין בפרק התוצאות כדי להבין את משמעות הממצאים
• בסוף נגיע לדיון ולהערות שמופיעות אחריו

לא חייבים לקרוא את כל ההסבר.

• אפשר להסתפק בעיקרי הדברים שהוצגו עד כה
• ניתן לקרוא לפי הסדר ולהפסיק ברגע שנחה דעתכם
• ניתן לקרוא רק את החלקים שמעניינים אתכם
  • במקרה זה אם אתם מרגישים “קפיצה” בהסבר, זה כנראה כי הדברים הוסברו בהרחבה בחלקים הקודמים.
  • אם אתם לא מוצאים מה שחיפשתם, אפשר לנסות לאתר את המידע גם דרך חיפוש פנימי.

שיטה – (Materials and methods)

כדי להקל על עצמינו, נתחיל בחלק הרלוונטי של השיטה (Methods) שמוצג בתקציר המאמר (Abstract). זאת משום שבו אמורים להימצא הפרטים המשמעותיים יותר בעיני החוקרים, אודות אופן ביצוע הניסוי. עם זאת, כבר שם עולים לא מעט פרטים שמעוררים חשד.

• המחקר כלל 108 מבוגרים עם הפרעת קשב בגילאים 18–40
  • בשלב זה לא ציינו איך ווידאו שאכן יש למשתתפים הפרעת קשב
  • זהו מספר קטן מאוד של נבדקים, שקשה מאוד להכליל על פיו את הממצעים על כל האנשים עם הפרעת קשב
    • כלומר, יכול להיות שהתוצאות משקפות את הקבוצה שנחקרה ותו לא.

• המחקר נערך במשך חודשיים
  • בשלב זה לא נאמר מה קרה במהלך החודשיים מעבר למדידה אחת בהתחלה ונוספת בסוף.

• המחקר התבצע בפורמט Open-label trial
  • כלומר, הנבדקים והחוקרים היו מודעים לאם ובאיזה טיפול נעשה שימוש (לכולם ב Neuro-glasses).
  • זהו מערך מחקר חלש יחסית, אשר לא מנטרל את ההטיות הסובייקטיביות (המודעות והבלתי מודעות), העלולות לנבוע מכך שהחוקר והנחקר יודעים את מטרות הניסוי ואת מרכיביו. הטיות אלו הן משתנים מתערבים שיכולים להשפיע על המשתנה התלוי.
    • אפשר לנטרל את ההשפעה הזו על ידי שימוש במערך מחקר חזק יותר כמו יותר כמו סמיות כפולה (Double-blind)
    • אך הדבר לא נעשה במחקר הנוכחי ועל כן יש להניח שהטיות מסוג זה קיימות ומשפיעות על התוצאות.

• המחקר הכיל קבוצת מחקר יחידה:
  • כלומר, כל הנבדקים עשו בדיוק אותו דבר, כך שלא היו מצבי מחקר שונים, או חלוקה לתתי אוכלוסיות לצורך השוואות.
    • המשמעות היא שאנחנו יכולים לדעת רק מה קורה תחת תנאי המחקר הספציפיים לנבדקים הספציפיים ואין אפשרות לשלול את קיומם של משתנים מתערבים היוצרים הסברים חלופיים לתוצאות.
    • הדבר פוגע ביכולת ההכללה של התוצאות על האוכלוסייה הרחבה יותר של כלל האנשים עם הפרעת קשב.

• המדידות כללו:
  • דיווחים עצמיים (self-report measures of ADHD symptoms) שנאספו בתחילת המחקר ובסופו.
    • יתרון – מקיפים היבטים רבים של תפקודי קשב
    • חיסרון – סובייקטיביים
      • בהקשר של מחקר על טיפול חדש להפרעת קשב, האלמנט הסובייקטיבי יכול להיות מוטה יותר מהרגיל. למשל, עצם החידוש וההתלהבות מהפונציאל של ההתערבות יכולים לשפר את התפקוד כשלעצמם, מה שהופך אותם למשתנים מתערבים.
      • ודבר זה נכון עוד יותר בהקשר למחקר Open-label trial שבו המשתתפים יודעים שהם מקבלים את הטיפול שנחקר ולא פלצבו
  • מבדק ממוחשב (The Conners’ Continuous Performance Test-3)
    • נעשו שתי מדידות באמצעות כלי זה
      • המדידה הראשונה הייתה של רמת הבסיס בתחילת המחקר (baseline), עם משקפיים רגילות (standard eyeglasses).
      • המדידה השנייה הייתה לאחר ההתערבות, בסוף המחקר, עם משקפיים של Neuro-glasses.
    • מידע על הגרסה השניה של המבדק CPT-3 אפשר למצוא – בקישור הזה ועל הגרסה השלישית – בקישור הזה
      • יתרון – אובייקטיבי ומדיד
      • חיסרון – בודק היבטים מועטים מאוד של הפרעת קשב לפרק זמן קצר יחסית (לא נותן תמונה מלאה או משהו קרוב אליה)
    • הסבר על מבדקים ממוחשבים ומדוע הם לא נחשבים לאבחון של הפרעת קשב אפשר למצוא – בקישור הזה
  • בסוף ההתערבות הועבר שאלון CGI-I שהוא שאלון הערכה קלינית כללי (Clinical Global Impression-Improvement scale)
    • שאלון זה נועד לעקוב אחרי שינויים בתסמינים על ידי צופה חיצוני עם ידע והכשרה קליניים, שיכול להשוות את הנבדק למטופלים אחרים שמתמודדים עם אותו המצב על פי הנסיון המקצועי של הצופה.
      • יתרון – נקודת מבט נוספת מעבר לנבדק עצמו.
      • חיסרון – סובייקטיבי.
        • כמו כן, בשלב זה לא נאמר מי הצופה החיצוני, אך אם הוא התבצע על ידי צוות המחקר, או גורם חיצוני שמודע למחקר, יש להניח שהוא נתון לאותן הטיות של הנבדקים בעקבות מערך ה- Open-label trial.
        • כלומר, אין לדעת אם ובאיזו מידה, דיווחים על שיפור בתפקוד הושפעו מההתערבות הטיפולית או מהמודעות לקיומה.
  • המעקב על הבטיחות התבצע על ידי דיווח על אירועים שלליים.

תהיות בנוגע לשימוש בשני סוגים שונים של משקפיים

לפי המידע שמוצג על השיטה בתקציר המאמר, אני מניחה שהשימוש במשקפיים רגילות במדידה הראשונה, נועד לנטרל את ההשפעה של עצם השימוש במשקפיים ללא קשר לסוגן. עם זאת, הדבר לא נאמר באופן מפורש בטקסט אז אין לדעת.

כמו כן, לא נאמר מה עשו עם נבדקים שכבר יש להם משקפיים – האם הם השתמשו במשקפיים האישיים שלהם?, האם שמו את משקפי המחקר ה”רגילים” בנוסף או במקום המשקפיים האישיים? או האם השתמשו רק במשקפים המחקר ה”רגילים”? – ואם כן האם נעשתה התאמה של מספר, צילינדר וכו?

עולה השאלה גם למה לא נעשתה מדידה ללא שום משקפיים, שגם עליה אין תשובה בטקסט.

שימו לב שכבר בשלב זה יש ארבע אפשרויות להבדלים בין המדידות:

1. השוני בסוג המשקפיים – מה שנכון לעכשיו נראה כמו המשתנה הבלתי תלוי
2. הטיות סובייקטביות בעקבות המודעות לפרטי המחקר (כפי שהוצג קודם לכן)
3. סדר המדידות + כמות החשיפות למטלה
   • ייתכן שעצם החשיפה למטלה בפעם השניה ישפר את רמת התפקוד ללא קשר למשקפיים. למשל, בעקבות היכרות מקדימה  או תרגול.
   • אפשר להוסיף קבוצת ביקורת שתעשה רק את המדידה האחרונה, או שתעשה את שתי המדידות עם אותן המשקפיים – אך הדבר לא נעשה.
4. תנודתיות בתפקוד האופיינית לאנשים עם הפרעת קשב
   • אחד התסמינים של ADHD הוא תנודתיות רנדומלית בתפקוד, שלא מושפעת משום דבר פרט לקיומה של הפרעת קשב (שמאפיינת את כל הנבדקים).
   • אפשר לנטרל את החשד הזה דרך שימוש במדידות מרובות בנקודות זמן שונות, או דרך מדגם הרבה הרבה יותר גדול, שיקזז הבדלים רנדומאלים מהסוג הזה. עם זאת, אף אחת מאפשרויות אלו לא ייושמה במחקר הנוכחי.

כל אחת מהאפשרויות האלו להבדלים בין המדידות, פרט לשוני בסוג המשקפיים (שהוא כנראה המשתנה הבלתי תלוי), מהווה משתנה מתערב.

דברים שחסרים

למרות שנעשה שימוש בכלי מדידה רבים, אין מדידה ישירה ואובייקטיבית של המגוון הרחב של תפקודי הקשב, או אפילו של חלק משמעותי מתוכם.

• הניסוי כולל רק את האפשרויות המצומצמות של המבדק הממוחשב, אשר נבדקו בפרק זמן קצר מאוד שלא משקף יום עבודה או לימודים מלא.
• חסרה במיוחד מדידה אובייקטייבית של המיומנויות הגבוהות יותר – כמו התארגנות ותפקודים ניהוליים, עקב התפקיד המרכזי שלהם בהקשר של הפרעת קשב.

למען הסר ספק – אומנם נהוג ומקובל להשתמש בדיווחים סובייקטיביים בהקשר של הפרעת קשב, אבל מערך המחקר הפתוח של ניסוי זה, פוגע באמינות של דיווחים סובייקטיביים, משום שהם עלולים להיות מושפעים מהמודעות של הנבדק והחוקרים לפרטי הניסוי.

בנוסף, אין מידע על השפעת ההתערבות לאורך זמן.

• למיטב ידיעתנו, ייתכן שההשפעה שנמדדה פגה יום לאחר המדידה האחרונה בתום הניסוי.

עכשיו נעבור לפרק השיטה עצמו ולמען הקיצור אציין רק פרטים חדשים שלא הוזכרו בתקציר. כמו כן, מתוכם אשתדל להתמקד רק בפרטים המשמעותים יותר להבנת תוצאות המחקר ומשמעותן. כלומר, אם לא התייחסתי למשהו, זה לא אומר שאין לי מה להגיד עליו, אלא שיחסית הוא פחות קריטי.

במהלך הקריאה, שימו לב כיצד ההיכרות המקדימה של התקציר, תעזור לנו להתמקד בחלקים החשובים יותר של פרק השיטה המלא. הרי יש לנו כבר מושג כללי יפה על מהלך המחקר, הבעיות שהוא מעלה והמידע החסר בתיאור.

מה אפשר ללמוד מפרק השיטה המלא?

משתתפים (Participants)

• קריטריונים לבחירת נבדקים:
  • היסטוריה מתועדת של אבחנה של הפרעת קשב (documented history of ADHD diagnosis)
    • הכוונה היא כנראה לדוח אבחון שהתבצע על ידי הנבדקים באופן אצמעי לפני המחקר.
  • כל הנבדקים היו בני פחות מ- 40 שנה
    •  הגבלה זו נעשתה כדי למנוע הסברים חלופיים תלויי גיל, אשר עלולים להוביל לירידה ביכולת הראיה או בתפקוד הקוגניטיבי.

• קריטריונים לפסילת נבדקים:
  • תחלואה נלוות פסיכאטרית או נוירולוגית – הכוונה למקורות נוספים לקשיים מתחומים אלו
    • לא צויין איך שללו את קיומה של תחלואה נלוות מסוג זה
    • הדבר חשוב משום שהפרעת קשב נוטה לבוא עם מקורות נוספים לקשיים מתחומים אלו ולא תמיד הנבדקים מודעים לקיומן.
  • שימוש בטיפול תרופתי להפרעת הקשב 4 שבועות לפני המחקר (וכנראה גם במהלכו)
    • יש לציין שדרישה זו אינה עניין של מה בכך בהתחשב בעובדה שמדובר בתקופה כוללת של 3 חודשים. זה נכון במיוחד לאור העובדה שהטיפול התרופתי נחשב לטיפול היעיל ביותר בהפרעת קשב, שגם מעלה את היעילות של שאר הטיפולים במערך הרב תחומי.
    • לכן סביר להניח שדרישה זו יוצרת הטיה נוספת עבור המדגם עצמו, אשר מורכב מאנשים שלא יכולים או לא מעוניינים להשתמש בטיפול תרופתי במשך תקופה כל כך ארוכה. חלק מההסברים יכולים להיות:
      • חוסר התאמה ברמה הביולוגית למגוון התרופתי הקיים בשוק נכון להיום (נכון ל-20% מהאנשים עם הפרעת קשב)
        • לאנשים אלו תהיה מוטיבציה גבוהה מהרגיל למצוא מענה חלופי לקשיים
      • התנגדות עקרונית לטיפול התרופתי מתוך שיקולים אידיאולוגיים
        • גם לאנשים אלו תהיה מוטיבציה גבוהה מהרגיל למצוא מענה חלופי לקשיים
      • חוסר צורך (אובייקטיבי או סובייקטיבי) בטיפול תרופתי, באופן כללי או ספציפית במהלך תקופת המחקר.
        • ייתכן שהתפקוד של אוכלוסייה זו גבוה מהממוצע הכללי של אנשים עם הפרעת קשב – באופן כללי, או לפחות בהיבטים הרלוונטיים לחיי היום יום שלהם (שכן או לא באים לידי ביטוי בכלי המדידה של המחקר).
    • עד כה לא צויינה התייחסות להיבטים אלו של בחירת אוכלוסיית המדגם ואופן ההשפעה האפשרי שלה על התוצאות.
    • כמו כן, קריטריון זה יוצר קושי להכליל את התוצאות מאנשים שלא משתמשים בטיפול תרופתי (מכל סיבה שהיא) לכאלו שכן.
    • למען הסר ספק, יש לציין שאין במחקר שום השווה בין ההתערבות של משקפי Neuro-glasses לטיפול התרופתי, או כל טיפול אחר להפרעת קשב. זאת משום שאין קבוצת מחקר נוספת שעברה התערבות אחרת, כדי שיהיה אפשר ליצור השוואה מסוג זה.
  • טיפול נוירופידבק או אימון קוגניטיבי (לא ברור אם באופן כללי או רק סביב תקופת המחקר)

מערך המחקר (Trial design)

• איסוף נתונים אופטיים (Optical centration) ודמוגרפיים
  • הכוונה בנתונים אופטיים היא כנראה ל”מרשם” של המשקפיים, עבור נבדקים עם לקויות ראייה – כלומר, מספר, צילינדר וכו.
• הנבדקים קיבלו זוג משקפי Neuro-glasses עם דפוס מותאם אישית של גירויים חזותיים
  • תהליך ההתאמה מפורט בסעיף ההתערבות הטיפולית Neuro-glasses intervention שנתאר בהמשך.
• הנבדקים התבקשו להרכיב את משקפי Neuro-glasses כל יום במשך שעתיים לפחות, לאורך שני חודשים.
  • מנתון זה עולה השאלה האם האפקט הנמדד של ההתערבות אמור להיות מיוחס לשימוש בין הבדיקות, לשימוש במהלך הבדיקה השנייה או לשילוב שלהם. נכון לשלב זה אין על כך שום התייחסות בטקסט.
  • אין הנחיות בנוגע לפעילות מסויימת שיש לעשות במהלך הרכבת משקפי Neuro-glasses מעבר לעצם הרכבתם.
• נאמר שההערכה הקלינית הגלובאלית התבצעה על ידי קלינאי, אך לא נאמר מאיזה סוג והאם הוא שייך לצוות המחקר או מתפקד כגורם חיצוני.

ההתערבות הטיפולית (Neuro-glasses intervention)

• כאן נאמר לנו שבמקרה שלנבדקים כבר היו משקפי ראייה לפני הניסוי, משקפי המחקר Neuro-glasses השתמשו בעדשות שהעתיקו את המאפיינים האופטיים של משקפי הראייה המקוריים. עם זאת, אין מידע לגבי התאמה או היעדרה עבור המשקפיים הרגילים המשמשים למדידת הבסיס.
• התאמת המיקום של הסימנים על גבי העדשה של משקפי המחקר נעשתה ב VIZO’s facility.
  • תהליך ההתאמה כולל:
    • שלושה ביקורים שונים, שבכל אחד מהם המשתתפים השלימו סט מטלות נוירו-קוגניטיביות, שכלל מעקב על תנועות העיניים – בכל פעם סט המטלות בוצע עם תבנית שונה של סימנים.
      • בהיעדר נתונים על אימנות המערכת, במיוחד בהקשר של הפרעת הקשב, עולות כאן אותן סוגיות שעלו בקשר לסדר וכמות החשיפה למטלות במחקר. כלומר, ייתכן שהשוני הנצפה ברמת התפקוד לא היה קשור לתבנית הספציפית, אלא לכמות התרגול ולהיכרות מקדימה עם המטלה, התלהבות, התעייפות וכו
    • הנתונים עובדו על ידי מערכת ממוחשבת בשם VIZO’s proprietary cloud-based system שקבעה מה הדפוס המתאים ביותר עבור כל נבדק.
      • שימו לב שלא כתוב מהם הפרטמטרים שעלפיהם המערכת מתאימה את הסימנים, או מה ההגיון התיאורתי-מקצועי שעל פי הנחו את המערכת לבצע את הבחירה – מבחינתינו מדובר ב”קופסה שחורה”.
      • אני מניחה שמדובר בבחירה בין אחת מתוך שלושת התבניות שנבדקו, אבל ייתכן שנעשתה גם אינטגרציה כלשהי ביניהם – אין על כך פרטים במאמר.

לסיכום, לא ברור מה טיבו של תהליך ההתאמה של משקפי המחקר – גם מבחינת אופן ניתוח הנתונים על ידי המערכת הממוחשבת, גם מבחינת אמינות הנתונים לאור הבעיות באופן האיסוף שלהם וטיבו של הפלט מבחינת אפשרויות ההתאמה (שלוש בלבד מול אין סוף).

• הייתי רוצה לראות אם יש הבדל בין תבנית מותאמת אישית, לבין מצב שבו כולם משתמשים באותה תבנית של סימנים, או כאשר מתבצעת חלוקה רנדומאלית של תבניות למשתתפי המחקר.
  • בלי זה אנחנו לא יודעים אם יש בכלל משמעות לתהליך ההתאמה האישית או שהוא סתם מיקר ומסרבל את התהליך.
• בהיעדר הוכחות רציניות לכך שיש לתהליך ההתאמה השפעה משמעותית על התפקוד – הייתי רוצה לפחות לראות איזשהו רציונאל תיאורתי (שלא מוצג שם)

האם מדובר באימון?

לא ניתן הסבר לפשר ההנחיה שניתנה לנבדקים להרכיב את משקפי המחקר באופן יומי למשך שעתיים לפחות לאורך חודשיים תמימים. לכן לא ברור מדוע וכיצד השימוש במשקפיי המחקר באופן זה, אמור לשפר את תפקודי הקשב.

• כאמור, החוקרים שיארו שהסימנים החזותיים שמשקפי המחקר יוצרים בשדה הראייה הפריפריאלי ישפרו תפוקדים מבוססי קשב.
  • אם ההשפעה שלהם מתרכשת רק כאשר הגירויים החזותים מופיעים בשדא הראיה הפריפאיאלי, הרי השימוש בהן דומה לזה של משקפי ראייה רגילות בכך שהן צפויות לשפר את התפקוד רק כאשר מרכיבים אותן.
    • כלומר, במקרה זה, ההשפעה אמורה לפוג ברגע שמסירים את המשקפיים.
    • אם זה המצב, לא ברור מדוע יש להרכיב את המשקפיים בין המדידות ומה תרומתם המשוארת של חודשיים אלו לאפקט הטיפולי.
  • אם יש למשקפי המחקר אפקט נוסף מעבר להשפעה המיידית בשעת הרכבתם, אז ייתכן שהוא נבנה לאורך זמן ומכאן שזו תרומתם הצפויה של החודשיים המדוברים.
    • עם זאת, לא היה במאמר שום הסבר בנוגע לאפקט צפוי כלשהו, מעבר לזה של החשיפה הישירה לגירויים שעל עדשות משקפי המחקר.
    • כמו כן, לא היו שום השארות לגבי הצטברות ההשפעה לאורך זמן עם השימוש.

משום שהנבדקים אכן התבקשו להרכיב את המשקפיים באופן יומי למשך חודשיים, יותר הגיוני להניח שהחוקרים התכוונות לאפשרות השניה, שבה משך ותדירות השימוש צפויים ליצור איזושהי השפעה שנבנת לאורך זמן. משום שלא הוצגו לנו פרטים נוספים בנושא, הדבר הכי קרוב שאני מכירה לפרוצדורה מסוג זה היא אימון.

באופן כללי המושג “אימון” מתייחס לתהליך הלמידה והפיתוח של מיומנות כלשהי – זוהי מיומנות המטרה שלשמה נערך האימון. האימון מבוסס על תרגול מרובה שמחייב את האדם להפעיל את מיומנות המטרה (פעמים רבות ניתן לעשות זאת בדרכים שונות). כדי שהתרגול יהיה יעיל, יש לבצע אותו בצורה עקבית ולאורך זמן. לצורך העניין חייבת להצטרף לתרגול איזושהי מערכת משוב שתשמש כאינדיקציה ברורה למשתמש, שהוא אכן מתרגל את מיומנויות המטרה. שכן מיומנויות שלא תורגלו לא צפויות להשתפר.

• מערכת משוב כזו קיימת בטיפולים מבוססי אימון מסוג נוירופידבק וביופידבק, שנאסר על הנבדקים להשתמש בהם במהלך הניסוי.
• כמו כן, ההנחיה לנבדקים בנוגע לשימוש היומי במשקפי המחקר לאורך חודשיים, גם מראה דפוס של פעילות אימונית – תרגול עקבי לאורך זמן.

מסיבות אלו ניתן להניח שייתכן כי החוקרים ייחסו את ההשפעה הנבדקת של משקפי המחקר לאפקט כלשהו של תרגול אימוני. עם זאת….

• כלל לא ברור אם ואיזו מיומנות מתורגלת על ידי הרכבת משקפי המחקר.
  • נאמר רק איך המערכת הפריפיריאלית מגיבה לגירויים חזותיים בפריפריה של שדה הראייה.
  • לא נאמר מה האדם אמור “לעשות” בנידון ולא תוארו הנחיות מסויימות שניתנו לנבדקים מעבר להרכבת המשקפיים.
• למעשה, לא נראה שיש פה מיומנות מתורגלת, אלא יותר חשיפה פסיבית לסוג מסויים של גירויים
  • במקרה הזה הייתי מצפה אולי להתרגלות מסויימת לקיומם של הגירויים (כמו שמפסיקים לפעמים לשמוע את קולות הרקע של המזגן)
    • אבל אז לא ברור מה טיבן של המשקפיים ברגע שהאדם התרגל לסימנים שמוטבעים עליהם…
    • הרי התרגלות מסוג זה, בעצם מנטרלת את ההשפעה שלהם עליו וגורמת לכך שהשפעת הסימנים זהה להשפעת היעדרותם.
• אין בתיאור המאמר שום אינדיקציה למשוב בזמן השימוש במשקפיים מעצם הרכבתן.

מסיבות אלו לא ניתן לייחס את ההשפעה של משקפי המחקר לאימון או תרגול.

מה כן?

במקרה הטוב אפשר אולי להתייחס למשקפי המחקר כסוג של התאמה סביבתית. אבל עקב השונות הבין אישית הגבוהה של הפרעת קשב, התאמה סביבתית זו תהיה רלוונטית רק לחלק מהאנשים עם הפרעת קשב, כאשר השפעתה יכולה להיות תלויה בפעילות ובהקשר. בהתחשב בקיומו של מגוון מרשים מאוד של אפשרויות יעילות ונגישות של התאמות סביבתיות, גם אם הייתה הצדקה תיאורטית או ממצאים מחקריים אמינים לשימוש במשקפי Neuro-glasses, לא ברור מה הייתרון שלהם על האפשרויות הקיימות.

בהתחשב בכך שלא מדובר בפיתרון זול ובכך שכל מטרתו היא להוסיף גירויים לא רלוונטיים, לחיי היום יום של אנשים שמתקשים להתעלם מגירויים לא רלוונטיים, יותר סביר להניח שמשקפי המחקר יפגעו בתפקוד (לפחות בהתחלה) מאשר שיסייעו לו – לכן נשאלת השאלה למה?

התשובה היא כנראה לא לטובת מי שהולך להשתמש במשקפיים האלו

ואני משאירה לכם לחשוב לטובת מי כן….

סיכום ביניים – אז מה בעצם ההתערבות הטיפולית פה?

מהתיאור של ההתערבות הטיפולית באמצעות משקפי המחקר שבפרק השיטה ובתקציר שלו בראשית המאמר, עולה השאלה – מה בעצם אמור לגרום לשינוי בתפקוד ובאילו תנאים הוא אמור להופיע?

כזכור, ההתערבות הטיפולית כללה שימוש יומי למשך חודשיים במשקפי המחקר (משקפי Neuro-glasses), שנבדקה במגוון כלים סובייקטיביים ובשתי בדיקות ממוחשבות אובייקטיביות (אך קצרות וצרות מאוד) עם משקפיים רגילים בהתחלה ועם משקפי המחקר בסוף.

אני רואה 3 אפשרויות שונות מתוך התיאור של מערך המחקר:

1. ההתערבות היא רק השימוש היומי למשך חודשיים במשקפי המחקר
   • במקרה זה השימוש בסוג שונה של משקפיים במדידת הבסיס והסיום מהווה משתנה מתערב
2. ההתערבות היא רק השימוש במשקפי המחקר במהלך הבדיקה השניה שבסופו
   • זה אפשרי, אבל פחות סביר – משום שבפועל השימוש היומי למשך חודשים היה חלק מהליך המחקר, והוא לא צויין במסגרת כלי המדידה.
   • המאמר לא מזכיר שום סיבה אחרת להיותו כלול בניסוי, פרט להיותו תהליך ההתערבות עצמו (או לפחות חלק ממנו).
3. ההתערבות היא השילוב בין השימוש היומי למשך חודשים והשימוש בבדיקה השניה בסוף המחקר
   • אם השימוש במשקפי המחקר במהלך המדידה הסופית הוא חלק מתהליך ההתערבות, עדיין כמו באפשרות הראשונה – עולה השאלה מה גרם לשינו בתפקוד, האם כל התהליך כולל סוג המשקפיים? או רק עצם המדידה בתנאים שונים (עם סוג אחר)

כדי להבין מהי האפשרות הנכונה, היה צריך להאמר במפורש מה בדיוק אמור ליצור את השינוי בתפקוד והאם שינוי זה צפוי לבוא לידי ביטוי רק בשעת השימוש במשקפי המחקר, או באופן כללי גם בלעדיהן. בפועל נשארנו עם הרבה שאלות פתוחות:

• • אם לא מצפים לשום שינוי תפקודי כאשר הנבדק לא מרכיב את משקפי המחקר – מה טיבה של תקופת השימוש היומית בין המדידות?
  • אם כן מצפים לשינוי תפקודי בעקבות ההתערבות, גם כאשר הנבדק לא מרכיב את משקפי המחקר – אז למה אין מדידה בלעדיהן בתום המחקר?
  • אם יש ציפייה לשינוי תפקודי רק בזמן הרכבת משקפי המחקר, אבל היא צפוייה להופיע רק בעקבות תהליך כלשהו שמתרכש במהלך שימוש יומי לאורך זמן – היה צריך לציין מה טיבו של תהליך זה ולהוסיף מדידת בסיס עם משקפי המחקר לפני החשיפה, כדי לשלול את המשתנה המתערב של סוג המשקפיים בין שתי המדידות.

אם הגעתם עד לכאן, אתם יכולים לראות שיש פה הרבה יותר שאלות מתשובות.

• עם זאת, סביר להניח שהקורא הממוצא לא יעלה אותן בדעתו בכוחות עצמו.
• זאת משום שכדי להעלות את השאלות האלו, יש להעמיק בכתוב באופן ביקורתי ולהשתמש בידע מקצועי שלא זמין לציבור הרחב.

אני יכולה לחשוב רק על שתי אפשרויות למצב זה:

1. חוסר מקצועיות של החוקרים
   • או בכך שלא חשבו על הדברים עד הסוף
   • או משום שחשבו, אבל לא הסבירו את עצמם כראוי
   • או שילוב כלשהו של נסיון שלא תוכנן היטב עם הסבר של נוסח היטב
2. נסיון ליצור רושם שאינו תואם את מה שנבדק בפועל => הטעיה
   • לטענת החוקרים משקפי המחקר יכולות להוביל לשיפור בתפקוד ונקודה זו מודגשת היטב בכל חלקי המאמר בצורה מאוד ברורה וחד משמעית.
     • אבל בפועל יש יותר מידי משתנים מערבים שיכולים להסביר את התוצאות במקום ההתערבות הטיפולית.
   • לכן באותה המידה אפשר גם להגיד שמסקנת המחקר היא:
     • שחשיפה שניה לאותה מטלה משפרת את התפקוד של אנשים עם הפרעת קשב (למשל בעקבות ההשפעה של התרגול וההכירות).
     • שהחלפת סוגי המשקפיים מעלה את התפקוד בעקבות העניין והחידוש (ואז נצפה להשפעה דומה גם למשקפי שמש).
     • שהתפקוד עלה מעצם המודעות של הנבדקים לכך שהם משמשים במשקפיים שנועדו לטפל בהפרעת קשב (אפקט פצבו).
   • החוקרים לא מציינים מדוע בחרו לייחס את ההשפעה דווקא להתערבות
   • החוקרים לא מציינים האם וכיצד שללו את האפשרויות האחרות להסבר זה

אם אתם חושבים על אפשרות שלישית – תגידו

סיכום ביניים – מה למדנו עד כה?

שרק מתוך פרק השיטה, ניתן להגיד בביטחון מלא שמאמר זה לא מוכיח דבר בנוגע ליעילות ההתערבות. לכן מי שדי לו בכך, יכול להמשיך את יומו.

• הרי לא משנה מה התיאוריה אומרת, ולא משנה מה היו התוצאות – אין שום משמעות לממצאים של המחקר.
• זאת משום שגם אם ימצאו הבדלים בין המדידות, ההסברים החלופיים הרבים לההתערבות הטיפולית, לא מאפשרים לדעת למה ניתן לייחס אותם.
  • גם אם יש השפעה כלשהי להתערבות הטיפולית עצמה (וגם אם נצליח להבין מה בדיוק כוללת אותה התערבות)
  • לא ניתן לדעת על קיומה או גודלה ממחקר זה.
  • גם לא ניתן לשלול אותה, פשוט לא ניתן לדעת כלום.

למעשה, תרומתו של מאמר זה לגוף הידע האנושי בנוגע ליעילות תוכנית ההתערבות הייתה זהה לגמרי גם אם לא היה מתפרסם כלל.

עם זאת בנוגע לתופאות הלוואי, הסיפור שונה לגמרי. זאת משום שבנושא זה תואר היטב שמתוך 100 הנבדקים 65 דיווחו על תופאת לוואי אחת לפחות

• כלומר, היו גם נבדקים שדיווחו על יותר מתופאת לוואי אחת.
• בנוסף התיאור המילולי של הנתונים האלו הוצגו בניסוח תמוהה, אבל לזה עוד נגיע בפרק התוצאות שנציג בהמשך.

תיאוריה – פרק המבוא (Introduction)

בחלק זה נבחן את ה”רציונאל” התיאורתי של המחקר, כפי שמוצג בפרק המבוא.

אמ;לק:

• מבחינה תיאורתית לא נראה קשר ממשי בין שימוש במשקפיים עם סמנים פריפריאליים לשיפור כלשהו בתפקודי הקשב.
• כן נראים ניסיונות רבים להציג קשר זה כאילו הוא קיים, באופן שיוצר הרבה מהומה על לא דבר.
• השימוש המרובה בתכנים לא רלוונטים וניסוחים מטעים, מעלה דגלים אדומים נוספים, בקשר לסיבות ולשיקולים שבגינם פורסם המאמר.

בסוף המבוא החוקרים מעלים שתי השארות:

• ההשארה הראשונה חסרת משמעות לגמרי, משום שהיא מנוסחת ככשל לוגי של הסבר ריק.
• ההשארה השניה כנראה מנוסחת באופן שגוי ואין במבוא שום בסיס תיאורתי או לוגי כדי להצדיק או להסביר אותה.

בהמשך כמובן נסביר את כל הדברים הללו באופן מפורט. כדי שתוכלו לעקוב יחד איתי על הטקסט, נעבור עליו לפי סדר הפסקאות של המבוא.

פסקה ראשונה – מתחילים בטוב

פסקה זו מציגה באופן כללי את הנושא של הפרעת קשב ואופן הביטוי של התסמינים בצורה נכונה.

• שימו לב שיש הבדל באחוזים של שכיחות ההפרעה בין גילאי הילדות לבגרות, למרות שההפרעה היא כרונית.
  • הדבר נובע ממודעות מאוחרת יותר לעצם קיומה של הפרעת קשב בגילאי הבגרות ולהבדלים באופן שבוא היא באה לידי ביטוי בשלב זה.
  • כלומר, סביר להניח שהאחוז של המבוגרים קטן יותר מהילדים, כי הרבה מהם התפקששו בסטטיסטיקה.

פסקה שניה – מתחילים להסתבך

הפסקה השניה עוסקת באפשרויות טיפוליות ופותחת בטענה שהפרעת קשב היא ברת טיפול במיוחד (most treatable)

בהקשר זה הם מציגים את הטיפול התרופתי כאפשרות יעילה ובטוחה עם ביסוס מחקרי – מה שנכון

• במילים שלהם: “Stimulants, such as amphetamines and methylphenidates, are a common ADHD treatment with documented safety and efficacy”

לאחר מכן הם טוענים שלטיפול התרופתי יש מגבלות – מה שנכון כשלעצמו, אבל לא מתואר כראוי בהמשך.

• למעשה מגבלות הטיפול התרופתי הן הסיבה לכך שהוא לא אמור לעמוד בפני עצמו, אלא כחלק אפשרי מתוך מערך טיפולי רב תחומי ומותאם אישית.
  • עם זאת החוקרים לא מזכירים את המערך הטיפולי, או הצורך בטיפולים משלימים (שקיים גם למי שמשתמש בתרופות).
  • במקום זאת הם מרחיבים על מגבלות הטיפול התרופתי ושמים דגש רב על נושא זה

בעיות בהצגת המגבלות של הטיפול התרופתי על ידי החוקרים:

• הצגה של הסטיגמה הציבורת ושלל עמדות מוטעות על הטיפול התרופתי כבעיות של הטיפול התרופתי עצמו, למשל:
  • החוקרים מציינים שהטיפול התרופתי מקושר לעיתים תחופות עם תופאות לוואי
    • שימו לב שהם לא אומרים שיש לו יותר מידי תופאות לוואי, אלא שנהוג לחשוב עליו ככה.
    • מה גם שבאותה הפסקה ממש הם מציינים שהטיפול התרופתי יעיל, בטוח ומבוסס מחקרית.
  • אמביבלנטיות בנוגע לשימוש כרוני – כנל, לא בעיה של התרפות אלא של התפיסה הציבורית השגויה שניסוחים מסוג זה רק מחזקים
• החוקרים מגדילים לעשות ומציגים גם את ההשלכות של חוסר הבקיאות הציבורית בהפרעת קשב כבעיות של הטיפול התרופתי עצמו
  • למשל: מינון לא יעיל
    • זו לא בעיה אינהרנטית לתרופות, משום שבמקרים אלו ניתן ורצוי לחזור לרופא להתאמה.
      • אנשים רבים לא עושים זאת, משום שהם לא מודעים לאפשרות או לצורך בהליך התאמה.
      • רוב הציבור אינו מודע גם לצורך במעקב תקופתי מול הרופא שבין היתר מיועד לצמצם ולמנוע מקרים מסוג זה.
• החוקרים עושים שימוש בתיאורים סתומים ללא פירוש כמו “חוסר נוחות” – לא ברור למה הכוונה, מעבר לתופאות הלוואי שאוזכרו כבר קודם
• בהמשך, החוקרים מציינים שיותר מחצי מהאנשים שמקבלים טיפול תרופתי להפרעת קשב לא מתמידים בו
  • כמו השימוש במינון לא יעיל, גם תופאה זו יכולה להיות מקושרת להשלכות של חוסר המודעות בציבור ואינה קשורה לתרופות עצמן
  • במקרה זה יש גם אפשרות נוספת, שהיא העובדה שהפרעת קשב פוגעת באפשרות להתמיד בדברים באופן כללי
    • לכן זה נכון גם לטיפולים רפואיים עבור כל דבר אחר.
    • וזו אחת הבעיות שתורמת לצמצמום תוחלת החיים של אנשים עם הפרעת קשב, בהשוואה לאוכלוסייה (בממוצע להוריד כעשור מהסוף).
  • על הצרות הרגילות של התמדה בטיפולים רפואיים, לתרופות של הפרעת קשב יש גם חוסר נגישות משמעותי ברמה הבירוקרטית
    • הבירוקרטיה החריגה הנדרשת עבור התרופות להפרעת קשב מהווה מלכוד 22 לאנשים עם הפרעת קשב
      • שכן כדי להשיג את התרופות שעוזרות לקשיי ההתארנות, צריך להתארגן על יותר מידי דברים.
      • למשל: להגיע לבית מרקחת עם מלאי, בשעות הפעילות, בתאריך הנכון ועם מרשם תקף.

עבור כל הדברים שהחוקרים מציגים באופן שגוי כמגבלות הטיפול התרופתי, שבפועל לא קשורים לתרופות עצמן, אלא חוסר מודעות וחשיפה למידע מוטעה בקרב הציבור (ולצערי גם בקרב הרבה מאנשי המקצוע בתחום הרפואי והחינוכי שהכי רלוונטים בהקשר זה), יש מענה מאוד פשוט – להשקיע בהסברה ציבורית ובעכיפה נגד פרסומים מטעים.

• משום שניכר מהתיאור הראשוני של הטיפול התרופתי שהחוקרים מודעים לכך שאין פה בעיה של יעילות או בטיחות,
• עולה כאן דגל אדום בנוגע לשיקולים העומדים מאחורי הבחירה להציג את הדברים בדרך זו.

הרי אם רוצים באמת לדבר על מגבלות הטיפול התרופתי, אפשר ואף רצוי לציין דברים נכונים שקשורים ישירות לתרופות. למשל:

• ל- 20% מהאנשים עם הפרעת קשב אין מענה תרופתי הולם מתוך המגוון הקיים כרגע בשוק (ייתכן שיהיה בהמשך בעקבות פיתוחים חדשים)
  • אנשים אלו לא מגיבים לתרופות, או חווים תופאות לוואי ברמות שלא מצדיקות את התועלת האפשרית של השימוש בתרופה.
• עבור ה- 80% שיש להם מענה תרופתי הולם
  • ההשפעה של התרופות חלה רק במשך הפעילות שלהן – לאחר מכן התפקוד חוזר לרמת הבסיס שלפני התרופה.
  • התרופות מקלות באופן זמני על התסמינים, אבל לא בהכרח מורידות אותן עד הסוף – כך שייתכן פער מסויים מול הנורמה גם במהלך השימוש.
  • התרופות לא מקנות ידע או מיומנות
    • לשם כך נדרשים טיפולים נלווים או משלימים, לצד מאמץ פעיל של האדם לקידום הנושא.
      • עם זאת, בהקשר זה חשוב לציין שהתרופות יכולות להקל באופן משמעותי על תהליך הלמידה.
      • והן גם מעלות את היעילות של הטיפולים המשלימים במערך, כי מפיקים מהם יותר כשמרוכזים.
    • בהקשר זה חשוב לציין שבעוד שהתסמינים חוזרים לסורם בתום הפעילות של התרופה,
    • הידע, הכישורים והתובנות שנרכשו במלך הפעילות של התרופה, ישארו גם אחריה.

עם זאת, החוקרים לא בחרו לציין אף אחד מהדברים האלו ובמקומם בחרו להציג תיאור שגוי, מטעה וחלקי, שסותר דברים קודמים שנכתבו ממש באותה הפסקה. לא רק זאת אלא שלאור התיאור הבעייתי והתמוהה הזה, במשפט האחרון של הפסקה, החוקרים טוענים שהבעיות שהם תיארו בנוגע לקושי בהתמדה בטיפול התרופתי מערערות את היתרונות של הטיפול התרופתי.

• במילים שלהם: “This low adherence rate and premature treatment termination undermine the benefits of stimulant treatment”
  • כלומר, באותה הפסקה הם טוענים שהטיפול התרופתי יעיל, מפרטים שלל “מגבלות” שלא באמת קשורות אליו, ואז טוענים שהוא לא.
  • שימו לב גם שלהבדיל מטענות אחרות שמגובות במקורות אקדמיים (כולל הטענה בנוגע ליעילת של הטיפול התרופתי), לטענה הזו אין שום מקור.
  • היעדר סימוכין לטענה מצביע על כך שהחוקרים העלו אותה על דעת עצמם ולא הצליחו למצוא מקור ראוי שיתמוך בה (כנראה כי אין).

בהמשך המשפט האחרון, החוקרים מעלים את הצורך לפתח טיפולים חדשים להפרעת קשב. המסקנה נכונה, אבל מסיבות אחרות מאלו שציינו החוקרים שלא קשורות רק לטיפול התרופתי (גם אם היה מוצג כראוי). כך שלמעשה, כל הפסקה הזו בעצם יוצרת בקורא רושם מטעה בנוגע לצורך למצוא משהו טוב יותר מהטיפול התרופתי, באופן שמרמז על תחליף במקום תוספת.

כמובן שבאופן פלאי, הפסקה הבאה מציגה את משקפי המחקר כמענה אפשרי ל”בעיה” זו.

• אם זה לא הספיק לכם, אז דעו שכשנגיע לפרק הדיון, החוקרים חוזרים על המסר הכללי שהוצג כאן ומוסיפים אליו גם אפשרויות לא תרופתיות, שגם הן לדעתם לא מספיק טובות ומעלות את הצורך שכן… נחשתם נכון – ייתכן שמשקפי המחקר יוכלו למלא.

למען הסר ספק – כל הדברים האלו לא נחוצים לצורך הוכחת חשבותו של טיפול מסויים למערך הטיפולי של הפרעת קשב

• מה שחשוב זה תרומתה הייחודית של אפשרות מסויימת למערך.
• הייחודיות יכולה להיות בהיבט ספציפי שלא ניתן לו מענה עדיין, בהנגשה טובה יותר, בעלות נמוכה יותר, טווח גילאים וכו

במילים אחרות, היה ניתן ועדיף פשוט לומר שיש צורך כללי בפיתוח אפשרויות טיפוליות חדשות, בלי להתייחס בכלל לטיפול התרופתי ולציין מה התרומה הייחודית הצפויה של משקפי המחקר שהמאמר נועד לבדוק.

פסקה שלישית – משקפי המחקר

בפסקה זו החוקרים מתייחסים למשקפי Neuro-glasses שהן משקפי המחקר שעליהן מבוססת ההתערבות הטיפולית שנבדקה בניסוי שהמאמר מתאר.

זה הרצף הלוגי של הפסקה עם ההערות שלי:

• הפרעת קשב מקושרת למגוון בעיות ראיה ולאבנורמליות של העצב מניע העיניים
  • זה נכון
  • וזה גם נכון לגבי שלל בעיות אחרות מחוץ לתחום הראיה
  • למעשה, הפרעת קשב לא אוהבת לבוא לבד ולכן יש לה קומורבדיות או תחלואה נלוות גבוהה במיוחד (מצב של יותר מגורם אחד לקשיים)
• חשוב לכלול קשיי ראיה בזמן ההערכה של הפרעת קשב
  • זה נכון
  • וזה גם נכון באופן כללי לכל מצבי הקומורבדיות
  • ולכן תהליך האבחון מחייב בדיקה של הסברים חלופיים לקשיים
    • ניתן לקרוא את אמות המידה של משרד הבריאות לאבחון הפרעת קשב – בקישור הזה
      

• פגיעה בתפיסה החזותית יכולה להשפיע באופן ישיר על קשב וקוגניציה
  • אה… לא ברור למה הכוונה כאן וגם אין מקור שייתן תוקף לטענה הזו
    • ייתכן שהחוקרים החליטו את זה על דעת עצמם
  • בכל מקרה התפיסה החזותית היא יכולת קוגניטיבית, שחלקים ממנה יכולים להצריך גם משאבי קשב – אז אם כבר הקשר הוא הפוך
    • זה קצת כמו להגיד שפגיעה ביכולת הריצה יכולה להשפיע באופן ישיר על השרירים והמוטוריקה
• קשיי ראייה לא מטופלים יכולים להחמיר את התסמינים של הפרעת קשב – לא נכון
  • פר הגדרה התסמינים של הפרעת קשב הם רק הדברים שנובעים מהפרעת קשב
  • כל גורם אחר לקשיי קשב יכול להחמיר את התפקוד בנוסף לפגיעה של התסמינים, אבל לא משנה את התסמינים עצמם.
    • למשל עייפות יכולה להוריד את רמת הקשב, ללא קשר לתסמינים, עצם קיומם או עוצמתם.
  • לא ברור מה הקשר של קשיי ראייה לנושא הזה, שגם לו אין מקור או הסבר מטעם החוקרים.
• קשיי ראייה יכולים לבוא לידי ביטוי בצורה שדומה לזו של התסמינים של הפרעת קשב
  • נכון
  • וגם נכון לרוב התחלואה הנלוות
  • ולכן יש את הנוהל שמתייחס לנושא בתהליך האבחון, כפי שציינו מוקדם יותר.

שימו לב שעד כה דיברנו על אבחון של הפרעת קשב ועל המשמעות של תחלואה נלוות של קשיי ראיה בהקשר זה. לא כל הטענות נכונות או רלוונטיות, אבל המגמה הכללית נכונה. שוב, היה אפשר להגיע לאותה מסכנה בדרך ישירה ומדוייקת יותר. הסרבול לא נחוץ ומטעה.

עכשיו מגיעה עוד טענה, שכביכול נשענת על הרצף הקודם אבל לא באמת קשורה אליו:

• משקפי המחקר הם לא פיתרון אופטי
  • אוקי
  • מישהו דיבר על פיתרון אופטי? מישהו אמר שזה כן?
  • לא ברור מה הצורך לטעון טענה זו בשלב זה
• ההשפעה של משקפי המחקר על “תפקוד שמקושר לקשב” נובע משימוש בגירויים חזותיים פריפריאליים
  • קודם כל יש פה טענה שקיימת השפעה למשקפי המחקר
    • השפעה זו טרם הוכחה, כי אנחנו רק בפרק המבוא וזה מה שהמאמר נועד לבדוק.
    • היה נכון יותר להשתמש בניסוח כמו “ההשפעה המשוארת שלהם”
  • “תפקוד שמקושר לקשב” זה ניסוח מוזר (attention-related performance) – אני מניחה שהוכונה לתפקודי קשב, אבל לא בטוחה.
  • טרם הוצגה הוכחה או טענה לוגית לקשר בין גירויים חזותיים להשפעה על תפקודי קשב או תפקודים שמקושרים לקשב (יהיו אשר יהיו)
• לא ברור מה הקשר בין משקפי המחקר שעל פי החוקרים מיועדות לטיפול, לבין כל הנאמר עד כה בנוגע לסוגיית האבחנה המבדלת.
  • הצורך הקיים לבדוק קשיי ראייה, כגורם נוסף או חלופי לקשיים במסגרת תהליך האבחון, לא אומר שום דבר על שום טיפול משום סוג.

לסיכום:

הפסקה השלישית פותחת בהצגה של משקפי המחקר ורוב התוכן שלה מוקדש לתיאור בעיה שלא קיימת (אודות הצורך לבדוק לקויי ראייה במהלך האבחון של הפרעת קשב, שכבר כולל התייחסות לסוגייה זו). אחרי התיאור המיותר והמטעה הזה, החלק האחרון של הפסקה עוסק במשקפי המחקר, בזה שהן לא נועדו לתת מענה טיפולי לקשיי ראייה, בטענה שטרם הוכחה בנוגע ליעילות שלהן ואחת נוספת בנוגע אופן פעולתן.

בהתחשב בכך שבפסקה השביעית (שתוצג בהמשך), החוקרים מציינים שמטרת הניסוי היא לבדוק את את משקפי המחקר – היה אפשר לוותר על כל הפסקה הזו בלי לוותר על שום מידע תואם מציאות שיכול להיות משמעותי וחשוב להצגת המחקר. הבחירה לעסוק בסוגיות לא רלוונטיות באופן מטעה מעלה עוד דגל אדום.

פסקה רביעית – ראייה פריפריאלית

פסקה זו עוסקת בראייה פריפריאלית שלטענת החוקרים היא חלק ממנגנון הפעולה של משקפי המחקר, שאת יעילותם הלא ידועה המחקר מתיימר לבדוק.

כדי להבין יותר טוב את הפסקה הנוכחית והמשך העיסוק בנושא, אקדים ואסביר מספר מושגים שמשום מה לא מוזכרים בה. אוסיף גם מספר פרטים שלדעתי חשוב לדעת בהקשר של הפרעת קשב.

• שדה ראייה
  • שדה הראייה הוא אחד המאפיינים של מערכת החישה החזותית, שאחראית על קליטה של גירויים חזותיים (ראייתיים או ויזואליים) במרחב.
  • באופן מדוייק יותר – זהו התחום שממנו העיניים שלנו יכולות לקלוט מידע חזותי מהסביבה.
    • גודל השטח ששדה הראייה מכסה בעולם הפיזי יכול להשתנות לפי מיקום הגירויים במרחב ביחס לעיניים שלנו.
      • למשל, כשאני עומדת בשדא פתוח אני יכולה לראות שטח גדול מאוד, אבל אם אשים את כף היד מאוד קרוב לעיניים, אראה שטח קטן מאוד.
    • לכן, מודדים או מתארים את שדה הראיה בזווית
      • הזווית של שדה הראוייה מתארת את התחום הנראה של שטח, מנקודת מבט מסוימת (שמתייחסת למיקום העיניים שלנו), ברגע נתון.
  • מאפייני הראייה והאיכות שלהם אינם אחידים עבור כל שדא הראייה.
    • למשל ראייה דו-עינית מתאפשרת רק בזווית המשוטפת לשתי העיניים, שבה שדה הראויה של כל אחת מהן חופף לשניה.
    • דוגמה נוספת היא ההבדלים בין מרכז שדה הראייה לפריפריה שלו, כלומר כל מה שמסביב למרכז שדה הראייה.
      • מרכז שדה הראייה – מרכז את יכולת ההבחנה בין צבעים ומצריך כמות אור גדולה יחסית כדי לפעול.
      • האזורים הפריפריאלים של שדא הראייה – מרכזים את יכולת הפרדת התנועה וצריכים פחות אור. לכן יש להם יתרון בסביבות חשוכות.

ההבדלים בין מרכז שדה הראייה לבין האיזורים הפריפאירלים שלו נוביעים מתפקידיהם השונים:

• האיזורים הפריפריאליים אחראיים על להגיד לנו שמשהו נכנס לשדא הראייה
• מרכז שדה הראיה אחראי על איסוף המידע החזותי שיאפשר לנו לדעת מה טיבו של הדבר שראייתינו מתמקדת בו

בעקבות זאת הם עובדים יפה בתיאום – קליטה של גירוי חדש בפריפריה של שדה הראייה (הרגישה לתנועה), גורם לנו להזיז את מרכז שדה הראייה (שרגיש יותר לפרטים), בעזרת תנועות העיניים (ובמקרה הצורך גם הגוף) עד שנוכל להביט דרכו בגירוי החדש ולהבין את טיבו.

• זה מאוד חשוב למקרים הישרדותיים, בהם חיית טרף רצה לכיוונינו – כדי שנזהה את הסכנה ונגיב אליה כמה שיותר מהר.
• זה לא רלוונטי כשמדובר בהסחות דעת, שאינן מסכנות חיים, ואינן קשורות לפעילות המרכזית שבה אנו רוצים או צריכים להתמקד באות הרגע.

לצורך העניין המנגנון שמפנה את תשומת הלב שלנו, יחד עם מרכז שדה הראיה והקשב לגירויים מסוג זה הוא חיוני אבולוציונית וטוב שימשיך להתקיים ללא תלות ברצון המודע שלנו. אבל, מרגע שהתמקדנו במה שנכנס לשדה הראייה, והבנו שהוא לא מסכן את חיינו ולא רלוונטי לפעילות הנוכחית שלנו, כדאי שתהיה לנו את היכולת להתעלם ממנו כדי לחזור לשגרת יומנו.

המנגנון שמאפשר להתעלם מגירויים לא רלוונטיים שאינם מסוכנים, הוא אחד הדברים שנפגעים בהפרעת קשב, כחלק מהפגיעה הכללית ביכולת הוויסות. כלומר, זוהי פגיעה ביכולת לשלוט בכמה ממשאבי הקשב שלי אני מפנה לאיזה צורך ומתי, כולל יצירה של סדר עדיפויות נכון בין האפשרויות השונות. היכולת לווסת את משאבי הקשב מערבת מערכות קוגניטיביות גבוהות יותר מהמערכת החושית, שקשורות בין היתר למערכת התפיסה והתפקודים הניהוליים.

• תפיסה חזותית
  • באופן כללי תפיסה היא תהליך של סיווג ופענוח גירויים המגיעים דרך החושים, כדי להעניק משמעות לסביבה.
  • בהתאם לכך – התפיסה החזותית היא היכולת לזהות, לתפוס ולעבד מידע הנוגע למאפייני הגירויים שנקלטים באמצעות מערכת הראייה.
    • כלומר מדובר במערכת קוגניטיבית שמפרשת את המידע שמגיע מהמערכת החושית
    • הבחנה זו חשובה בהקשר של הפרעת קשב משום שדרישות הקשב של שתי מערכות אלו שונות אחת מהשניה
      • המערכת החושית, שכוללת בין היתר גם את קליטת הגירויים החזותיים משדה הראייה וגם את הזיכרון החושי לטווח הקצר, פועלת באופן אוטומטי ולא מודע שאינו מצריך משאבי קשב.
        • לכן המערכת החושית לא מושפעת משינויים במשאבי הקשב, כולל שינויים אפשריים בעקבות התסמינים של הפרעת קשב.
      • המערכת התפיסתית מערבת חלקים שונים שרמת האוטומטיות והמודעות שלהן משתנות ולכן גם דרישות הקשב יכולות להשתנות.
        • ככל שהעיבוד התפיסתי מודע יותר, כך הוא מצריך יותר קשב ולכן מושפע יותר מתסמינים של הפרעת קשב.
• תפקודים ניהוליים (EF – Executive Function)
  • תפקודים ניהוליים הם תהליכים גבוהים של שליטה קוגניטיבית שמאפשרים לאדם לכוון את ההתנהגות שלו לעבר מטרות ארוכות טווח.
    • חלק מהתפקודים הניהוליים פועלים ברמה האוטומטית
    • אבל רובם מצריכים גם חשיבה מודעת ברמה כזו או אחרת, לכן מושפעים מאוד מתנודתיות בקשב ומכאן שגם מהתסמינים של הפרעת קשב.

עכשיו נעבור על הרצף הלוגי של הפסקה

• ראיה פריפריאלית מספקת לאדם מידע חיוני על הסביבה – נכון
• יש לה תפקיד הישרדותי – נכון, בעקבות הסעיף הקודם
• רגישות גבוהה לתנועה – נכון
• רגישות גבוה לשינויי בהירות – נכון
  • אבל יותר נכון שהיא פחות שמה לב לפרטים חזותיים ולצבעים, שנקלטים במדוייק במוקד שדה הראייה.
  • כלומר, אחרי שמורידים את הפרטים והצבעים נשארים שינויי בהירות גסים, שמהם אפשר בין היתר גם להסיק על התנועה.
  • מידע זה מוזכר בהמשך הפסקה, כשמנסים להסביר את החשיבות של הראיה הפריפריאלית ביחס לזו של מרכז שדה הראייה.
• ראייה פריפריאלית נחשבת לפחות חשובה ממרכז שדה הראיה – אולי אבל… זה לא ממש רלוונטי
  • העובדה שרוב הרשתית מוקדשת אליה לא מראה על רמת החשיבות שלה
    • למעשה, הסברנו קודם שהתרומה המשמעותית של שדה הראיה היא האינטגרציה והעבודה המשותפת של כל החלקים.
    • אין חלק אחד שחשוב יותר מהשני – כל אחד ממלא תפקיד אחר והשלם גדול מסכום חלקיו.
  • לצורך העניין שטח הפנים של המעיים הרבה יותר גדול מזה של הכיבה (תדמיינו מה קורה אם פורסים את שניהם)
    • זה לא אומר שהם יותר או פחות חשובים מהכיבה – שניהם חלקים באותה המערכת, שתפגע מירידה בתפקוד של כל אחד מהם
• בהמשך החוקרים מציגים דוגמאות לפעילויות שמצריכות שימוש בראיה הפריפריאלית – זה בעיקר לא רלוונטי
  • הרי אין תחרות בין המערכות, כך השאלה מי יותר חשוב היא חסרת משמעות ומכאן שאין צורך לעסוק בה.
  • מה גם שלאור התפקיד ההישרדותי שלה, זה לא משנה שיש פעולות שמצריכות רק או בעיקר שימוש בראיה הפריפריאלית.
    • הרי גם כשאני עוסקת בקריאה, שמפעילה בעיקר את מרכז שדה הראיה, אני ארצה לדעת אם מתקרב אלי נמר.
    • לכן הראיה הפריפיאלית רלוונטית וחשובה ללא קשר לפעילות, אך לא פחות או יותר משום דבר אחר.

כלומר, נראה שגם כאן החוקרים מסנים לפתור בעיה שלא ממש קיימת ולא ברור למה.

פסקה חמישית

רצף לוגי

• בעקבות החשיבות של הראיה הפריפריאלית מצופה שהיא תשפיע על הפניית משאבי הקשב ותכווין את ההתנהגות – לא מדוייק ומטעה
  • כמו שהסברנו זה לא מצופה אלא ידוע
  • משום שזו הדרך שבה התפקיד שלה בא לידי ביטוי וזו התרומה הייחודית שלה לתפיסה החזותית שלנו ולמודעות לנעשה במרחב.
    • כלומר, זה לא נובע מהחשיבות, החשיבות נובעת מזה וכמובן לא בהשווה למרכיבים האחרים אלא בשיתוף פעולה איתם.
    • הרי אין טעם להפנות את תשומת הלב ומרכז שדה הראייה לגירוי חזותי שנכנס לגבולות שדה הראייה, רק כדי שהם לא יעשו איתו שום דבר.
  • הפניית משאבי הקשב ומוקד שדה הראייה על ידי התפיסה החזותית אל עבר הגירוי החזותי החדש שנכנס לשדה הראיה מאפשרת לאדם להבין מה נכנס לשדה הראיה שלו ומכאן את הבסיס לתהליכים האוטומטיים והמודעים שאחראיים על בחירה ויישום התגובה.
    • חשוב להדגיש שתהליכי התפיסה והכוונת התגובה לא מבוצעים על ידי מערכת החישה שאליה משתייכת הראייה הפריפריאלית
    • הם מבוצעים על ידי שילוב של תגובות פיזיולוגיות אינסטנקטיביות (רפלקסים) ומערכות קוגניטיביות גבוהות יותר שתיארנו קודם

במילים אחרות, זה אומנם נכון שאם לא היינו קולטים שמשהו נכנס לשדה הראייה לא היינו יכולים להיות מודעים לקיומו או להגיב אליו, אבל המודעות והתגובה לא מתבצעות על ידי הראייה הפריפריאלית, שתפקידה נגמר ברגע שהפנתה לגירוי החדש את תשומת הלב ומרכז שדה הראייה. כך שללא מנגנונים אחרים שיותנעו על ידה, שום דבר לא היה קורה בעקבות איתור של גירוי החזותי על ידי מערכת זו (זה היה כמו ללחוץ על כפתור שלא מחובר לכלום).

• החוקרים טוענים שללא הראייה הפריפריאלית שמספקת הקשר חזותי קשה להבחין בין גירוי רלוונטי ללא רלוונטי – לא מדוייק ומטעה
  • הראייה הפריפאירלית מספקת הקשר חזותי מאוד מסויים ומוגבל
    • היא מאתרת תנועה ושינויים בבהירות וזהו
    • כל שאר המידע החזותי מסופק על ידי מרכז שדה הראייה
    • והפירוש של הנתונים נעשה במערכות התפיסה הגבוהות יותר

בקיצור, פסקה זו מיותרת לגמרי ובעיקר מטעה

פסקה שישית

הפסקה השישית מתייחסת להשפעות של גירויים פריפריאלים. מתוך ההקשר של הפסקאות הקודמות, אני משארת שמדובר בפריפריה החזותית. כדי להבין היטב את הדברים אציג לכם את ההבדל בין אוכלוסיה קלינית ולא קלינית.

• אוכלוסייה קלינית – מתייחסת לאנשים שאובחנו באופן רשמי על ידי קלינאי, כלומר איש מקצוע רלוונטי שמוסמך לנושא.
• זאת להבדיל מאוכלוסיה לא קלינית שלא קיבלה אבחנה רשמית מגורם מוסמך.
  • ההנחה היא שהאנשים שכלולים באוכלוסיה הלא קלינית לא עומדים בדרישות הסף לאבחנה הרלוונטית
  • אבל… ייתכנו גם מקרים שבהם לא ניתנה אבחנה כי לא הלכו להתאבחן
    • במקרה זה אין לדעת אם האנשים שלא אובחנו עומדים בדרישות הסף לאבחנה ובין אם לאו
  • חשוב לשים לב אם מאמר מסויים התייחס לאפשרות הזו, כי זה יכול להשפיע על התוצאות והמשמעות שלהן

רצף לוגי של הפסקה השישית:

• החוקרים טוענים שגירוי פריפריאלי חיצוני למטלה יכול להשפיע על רמת הביצוע שלה – נכון וגם ההיפך נכון, זה תלוי נסיבות.
  • ואכן במשפט הבא החוקרים מפרטים מספר גורמים שיכולים להשפיע על האם וכמה גירוי חיצוני פריפריאלי ישפיע על רמת הביצוע של מטלה.
• נמצא שמבוגרים עם מאפיינים דמויי הפרעת קשב מראים רגישות גבוהה לגירוי פריפריאלי
  • שימו לב שמדובר במאפיינים דמויי הפרעת קשב ולא בהפרעת קשב עצמה – כלומר, זוהי אוכלוסיה לא קלינית.
    • המשמעות היא שיש בעיה להכליל את הממצאים הללו על אנשים עם הפרעת קשב מלאה – שכן מדובר באוכלוסיות שונות.
  • באופן כללי יש שתי סיבות עיקריות לשימוש באוכלוסייה לא קלינית לצורכי מחקר:
    • אם מוקד המחקר הוא לא האבחנה עצמה, אלא אחד המאפיינים או הביטויים שלה.
    • חיסכון במשאבים – לרוב הרבה יותר קשה ויקר להגיע לאנשים עם האבחנה הפורמאלית.
  • משום שאוכלוסיית המחקר הנוכחי כוללת אנשים עם אבחנה של הפרעת קשב, לא ברור מדוע פרק המבוא משתמש במקורות על אוכלוסיה לא קלינית.
    • או שלא חיפשו מספיק טוב, או שאין.
    • כך או כך, החוקרים לא הסבירו את פשר הדבר.

• בהמשך החוקרים מתארים מחקרים שבהם הביצוע של אנשים עם תסמינים דמויי קשב השתפר בעקבות גירוי פריפריאלי רלוונטי למטלה – נו, אז?
  • הרי כל אדם אם רגישות יתר לגירויים פריפריאליים, מכל סיבה שהיא, יזכה ליתרון תפקודי בהקשרים שבהם הגירויים הפריפריאליים רלונטיים.
  • השאלה הרלוונטית יותר בהקשר של הפרעת קשב, היא – מה קורה כשהגירויים הפריפריאליים אינם רלוונטים???
  • אחר כך החוקרים מוסיפים גם השארה למקור הפיזיולוגי של הרגישות המשוארת, אבל זה לא רלוונטי לפני שמסבירים למה ואיך זה קשור למחקר.
• החוקרים מציינים שרעש לבן עוזר מאוד לאנשים עם הפרעת קשב – זה נכון, אבל ממש לא קשור (שוב)
  • רעש לבן הוא גירוי שמיעתי ולא חזותי – צריך להסביר למה ואיך זה רלוונטי.
  • רעש לבן הוא גירוי מורכב ובלתי מוגדר שמשתנה אקראית בכל טווח השמיעה – כלומר, בהתאם לשמו מדובר ב”רעש”
    • להבדיל, הגירויים החזותיים הפריפריאליים הם ממוקדים מאוד, לפחות מבחינת מיקום מרחבי וגודל.
      • כלומר, הסימונים על עדשות משקפי המחקר הם לא רעש אלא “אות”
      • אם היה מדובר ברעש, הוא היה מתפרס באופן שלא מאפשר להגביל אותו לאיזור כזה או אחר של שדה הראיה
  • ניתן להשוות רעש שמיעתי לרעש חזותי, על ידי שימוש בגירוי שדומה למסך עם הנקודות השחורות והלבנות המרצדות על טלביזיות ישנות.
    • למי שלא מכיר את החוויה או רוצה להיזכר, תוכלו לצפות בדוגמה שנמצאת – בקישור הזה
    • אך כרגיל החוקרים לא בחרו בכך וגם לא התייחסו לנושא.

יחס אות רעש: קצת רקע נוירולוגי – מי שרוצה יכול לדלג 😉

יחס אות רעש מתייחס ליחס בין עוצמת האות שמנסים לקלוט, לבין עוצמת הרעש הכולל.

• תוכלו לראות הסבר על יחס אות רעש בהקשר של עריכת סאונד – בקישור הזה

כשעוסקים בהפרעת קשב ההבנחה בין אות לרעש היא קריטית, משום שאחד התפקידים המרכזיים של המולך העצבי דופמין (שנמצא בלב הפגיעה הנוירולוגית של אנשים עם הפרעת קשב) אחראי בין היתר לוויסות היחס בין אות לרעש במערכת הנוירולוגית.

• במערכות ליניאריות כמו ההקלטות הקוליות בסרטון, ככל שיש יותר רעש כך יותר קשה לקלוט את האות ולהיפך. לכן המצב האידיאלי הוא היעדר רעש.
• אבל מערכות לא ליניאריות כמו המוח האנושי, צריכות קצת רעש כדי להגיע לפעילות מיטבית.
  • הדבר אכן קורה בעקבות אפקט שמגביר אותות תת סיפיים כך שעברו את סף הקליטה של תאי העצב במוח
  • אבל!!!! החוקרים מיחסים באופן שגוי את האפקט הזה לאותות (כמו הסימנים על משקפי המחקר) בעוד שהוא נכון רק לגבי רעש
• בנוסף, היחס בין כמות הרעש שנמצאת במערכת לרמת התפקוד שלה הוא לא ליניארי, אלא בצורה של U הפוכה
  • כלומר יש נקודה אופטימאלית שכל סטייה ממנה לכל כיוון מורידה את התפקוד
• לכן למרות שההשפעה של חשיפה לרעז זהה, התוצאות שלה תלויות ברמת הבסיס.
  • בהפרעת קשב רמת הרעש נמוכה מידי, לכן במקרים רבים רעש לבן יאזן את המערכת ויקרב אותה לנקודה האופטימאלית
  • אצל אנשים בלי הפרעת קשב רמת הרעש מאוזנת או קרובה מאוד לאיזון, כך שהוספה של רעש לבן לא תשפיע על התפקוד או תחמיר אותו

סיכום ביניים – בעוד שההשפעות היחודיות של חשיפה לרעש לבן אכן נמצאו בקרב אנשים עם הפרעת קשב ומבדילות אותם מהאוכלוסיה הכללית, הן לא רלוונטיות להשפעה של גירויים נקודתיים וממוקדים שנתפסים כאותות. זאת משום שהמוח האנושי לא מגיב לאותות באותה הצורה שהוא מגיב לרעש. כמו כן, ליחס אות-רעש במוח יש השפעה כללית על התפקוד (לטובה או לרעה, כתלות במרחק מנקודת האיזון האופטימאלית), שמתקיימת מעבר להשפעה נקודתית על התפקוד במטלה מסויימת או על התגובה לגירוי מוגדר כלשהו.

• השימוש במגננון שרלוונטי לרעש כדי להסביר אפקט שקשור לאותות הוא תמוהה ויש רק שני הסברים שעולים בדעתי לבחירה בו
  • חוסר מודעות של החוקרים להבדל בין אות לרעש בהקשר הנוירולוגי
  • נסיון להטעות את הקורא מתוך הנחה שאינו בקיא די הצורך במשמעות של הבדלים אלו

אף אחד מהם לא מראה על רמה גבוהה של מקצועיות או יושרה. אתם כמובן מוזמנים לשפוט בעצמכך ואם עולה בדעתכם הסבר שלישי אשמח לשמוע.

בכל מקרה – גם פסקה זו מיותרת לגמרי ומטעה מאוד.

פסקה שביעית

בפסקה זו מתוארת ההשפעה החיובית של משקפיים עם גירויים פריפריאליים על חולים עם סחרחורת כרונית. בהקשר הזה התרומה של גירויים פריפריאליים על עדשות המשקפיים הגיונית וברורה לאור האופן שבו עובדת תפיסת העומק האנושית.

הדגמה:

• שימו אצבע אחת במרחק נוח מול הפנים שלכם (משהו בין 20 ל 30 סנטימטר)
• הזיזו את הראש לצדדים בזמן שהאצבע נשארת באותו המיקום ביחס לפנים, כך שהראש והיד ינועו יחדיו
• שימו לב להבדל בין התנועה של האצבע לבין הדברים השונים שנמצאים במרחק גדול יותר מכם
• שימו לב שההבל הזה מורגש יותר ככל שהמרחק של גירוי חזותי כלשהו במרחב גדול יותר מהאצבע
• וגם שהאפקט לא משנה אם אתם מתמקדים באצבע או במה שנמצא אחריה – זה משפיע רק על החדות אבל לא על הבדלי התנועה

כלומר, אם שמים ליד הפנים משהו שזז בתיאום מוחלט עם תנועת הראש בחלל (כמו אצבע או סימנים על עדשות המשקפיים), זה יכול לתת לנו נקודת השווה נוספת לצורך התמצאות במרחב.

• כשאין לכם סחרחורת סביר להניח שלא תרגישו צורך בנקודת השווה שכזו ולכן תחוו אותה בעיקר כמסיח חזותי
• אבל כשיש לכם סחרחורת ואתם לא מצליחים להבדיל בין התנועה האמיתית במרחב לבין תחושת הסחרור – זה יכול להיות קריטי לתפקוד

אז כל זה יפה, נחמד מעניין וחשוב

אבל!!!!

• לא קשור בכלל להפרעת קשב או לתפקודי קשב
• זה משהו שקשור ספציפית לצורך של אנשים עם סחרחורת וקשה לי להעלות בדעתי מצב נוסף שבו זה יכול להועיל בצורה שתצדיק את הסחת הדעת החזותית.

עם זאת בהמשך הפסקה ובאופן שמרמז איכשהו על קשר בין הדברים, מוצגת השארת המחקר:

• החוקרים משארים (we hypothesize that) האפקט המרמז (cueing effect) של גירוי בראייה הפריפריאלית (כלומר, גירוי חזותי שנמצא בשדה הראייה הפריפאירלי), הוא לא חד חושי (unisensory) ושהוא משפיע על טווח רחב של ביצוע מבוסס קשב.

יש כל כך הרבה בעיות עם ההשארה הזו שקצת קשה לי להחליט מאיפה להתחיל, אנסה לפי הסדר שבו הדברים מופיעים במשפט.

• המילה מרמז (cueing) מופיעה רק בעוד מקום אחד במבוא בפסקה שמסבירה שרגישות גבוהה לגירויים חזותיים פריפריאליים מסייעת לביצוע מטלות במקרים שבהם גירויים אלו רלוונטיים למטלה. כאמור, מדובר בהסבר ריק.
  • הסבר ריק הוא כשל לוגי של מעגליות, בו מוצע הסבר חסר כל משמעות, פרט להיותו “מה שמסביר את התופעה”, למשל:
    • “ישנם תלמידים שנכשלו בבחינה משום שלא הצליחו לעבור אותה”
    • “ישנם אנשים שמצליחים יותר במטלה כי הם טובים יותר בביצוע שלה” (שזה בעצם מה שהחוקרים משארים)
• ההתייחסות לתועלת הפוטנציאלית של רמזים חזותיים (visual cues) מופיעה גם בתחילת הפסקה הנוכחית (השביעית), אך בהקשר של סחרחורת כרונית ופועלת במנגנון שאינו רלוונטי כלל לאנשים עם הפרעת קשב.
• המילה חד חושי (unisensory) מופיעה רק בהשארת המחקר ולא בשום מקום אחר במבוא או במאמר
  • לא ברור למה בדיוק הכוונה, או איך היא מתקשרת לרמזים חזותיים, אפקט מרמז או כל דבר אחר שמוזכר בהמשך.
  • עם זאת המילה חושי (sensory) מופיעה בשני מקומות נוספים.
    • אחד האזכורים לא נמצא במבוא אלא בפרק הדיון ולכן לא רלוונטי לגיבוש הבסיס התיאורתי של ההשארה
    • השני נמצא בפסקה זו (השביעית), שוב – בהקשר של אנשים עם סחרחורת
  • אין שום התייחסות לאפקטים מרמזים שאינם חד חושיים
  • אין גם הסבר מסודר על ההבל בין אפקט מרמז חד חושי בהשווה ללא חד חושי (שאני משארת שהכוונה לרב חושי, אבל אין לדעת)
  • בסופו של דבר – לא ברור למה מונח זה נכלל בהשארה, אם וכיצד הוא קשור לנושא, או מה הרלוונטיות שלו לטיפול בהפרעת קשב.
• ביצוע מבוסס קשב (attention-based performances) – עוד מושג שלא ממש הוגדר כראוי
  • אפשר להניח שהכוונה לרמת התפקוד בכל פעילות שמצריכה הפעלה של משאבי קשב, אך אין לדעת.
  • המונח המדוייק לא מוזכר בשום מקום אחר במאמר, אך בפסקה השלישית יש אזכור של מונח דומה “ביצוע שמיוחס לקשב” (attention-related performance) והוא מוצג בהקשר של תפקידן של משקפי המחקר שנועדו לעזור בהקשר זה, אך לא מיועדות לתת מענה לבעיות אופטיות.
  • חוסר האחידות והיעדר ההגדרות של מושגים, המופיעים רק בהקשר של השארת המחקר ותאור משקפי המחקר – תמוהה למדי.

סיכום ביניים:

• השארת המחקר מהווה הסבר מעגלי ריק, לפיו החוקרים משארים שהגירויים החזותיים של משקפי המחקר, עוזרים לביצועים שקשורים לקשב, משום שהם יוצרים אפקט שמסייע לביצועים שקשורים לקשב.
• האפקט המרמז של גירויים פריפריאליים ואופיו (הכן או לא חד חושי), הוא סוג של קופסה שחורה, שטיבה לא מוסבר במאמר. למעשה, מבחינה לוגית אפשר להחליף אותו בכל דבר אחר (כמו חיבת החתולים לחלב למשל) וזה לא ישנה את המבנה הלוגי הריק של השארת המחקר. מוזמנים לנסות.

לשם השוואה, ניתן לנסח השארה לא ריקה עם אותם מושגים, לדוגמה:

• החוקרים משארים שהוספה של גירויים חזותיים בשדא הראייה הפריפריאלי יכולה לשפר את רמת התפקוד של אנשים עם הפרעת קשב
  • ניסוח זה אפילו תואם למטרת המחקר שמתוארת במשפט הבא
  • הוא תואם גם לתכנון של החוקרים לבדוק את ההשארה עם משקפי המחקר שיוצרות גירויים מסוג זה

אחרי תיאור מטרת המחקר החוקרים העלו השארה נוספת, לפיה באמצעות גירוי של הפריפריה החזותית משקפי המחקר יחלישו (attenuate) את התסמינים של הפרעת קשב ואת הפנקציות (תפקודים) המקושרים אליהם.

• לא ברור אם וכיצד משקפי המחקר מסוגלות להשפיע על התסמינים באופן ישיר
  • יותר סביר שהן יכולות לשמש ככלי עזר, כמו סרגל – שניתן להניח מתחת לשורה מודפסת, לסיוע במעקב אחר המילים בשעת הקריאה.
  • רק שבמקום לתמוך בביצוע המטלה, הן מציגות גירויים לא רלווטיים שמהווים הסחות דעת.
• בנוסף, החוקרים כנראה התכוונו שהתפקודים המקושים לתסמינים ישתפרו ולא יחלשו. הרי השפעה של התסמינים היא הנמכה של רמת התפקוד, לכן כל הפחתה משוארת של עוצמתם, צפוייה לתרום לתפקוד ולא לפגוע בו. כלומר, להחליש את השפעת התסמינים (ולא את התסמינים עצמם).
  • עם זאת, זה לא מה שנכתב ולכן ייתכן גם שהחוקרים משארים שהמשקפיים יחלישו תפקודים מבוססי קשב של אנשים עם הפרעת קשב
  • במקרה הזה לא ברור למה הן נחקרות כאפשרות טיפולית פוטנציאלית

לסיכום: ההשארה הראשונה חסרת משמעות, ההשארה השנייה לא מבוססת וייתכן שיש בה טעות בניסוח (או לחילופין טעות במטרת המחקר)

תוצאות (Outcome measures + Results) – האם זה באמת משנה?

עד כה, לא נמצא במאמר מענה לשאלות מהותיות בנוגע לכל פרט אפשרי במחקר שמתואר בו:

• כיצד משקפי המחקר אמורות להשפיע על התפקוד של הפרעת קשב?
• מה הפרוצדורה של ההתערבות הטיפולית בעקבות משקפי המחקר?
• מה בדיוק משקפות המדידות שהתבצעו בניסוי? כלומר, האם הן מושפעות מההתערבות הטיפולית ו/או מדברים אחרים?
• עד כמה המדגם שנבחר משקף את אוכלוסיית היעד? כלומר, האם הנבדקים שנבחרו מייצגים את כלל האנשים עם הפרעת קשב?

משום שאין תשובה ברורה בנוגע לאף אחת מהשאלות האלו, למעשה אין משמעות לממצאי המחקר ולכן גם לא משנה מהם. אבל… אם אתם כאן, סימן שבכל זאת אתם רוצים לדעת – אז נסביר!

מטעמי קיצור, אציין רק נתונים מרכזיים ופרטי מידע חדשים, שלא צויינו בפרקים הקודמים:

108 הנבדקים של המחקר נבחרו מתוך 119 שהגישו מועמדות להשתתפות ולא התאימו לקריטריונים שצויינו בפרק השיטה.

• מתוך ה- 108 שני נבדקים לא הצליחו להשלים את תהליך ההתאמה עקב קושי להשתמש בטלפון או הירדמות (???) – אין פרטים נוספים
• על כן רק 106 נבדקים הגיעו לשלב ההתערבות הטיפולית, מתוכם:
  • חמישה נבדקים ביטלו את ההסכמה שלהם להשתתף במחקר כשהגיעו לסוף ההתערבות – לא צויינה סיבת פרישתם מעבר לכך
  • החוקרים לא הצליחו ליצור קשר משתתף אחד נוסף לצורך הבדיקה הסופית בתום ההתערבות

בפועל השלימו את המחקר רק 100 נבדקים

• מתוך 100 הנבדקים שהשלימו את המחקר, עוד 3 נפסלו עקב הפרת תנאי המחקר – עבור כולם הסיבה הייתה שימוש בטיפול תרופתי להפרעת קשב
  • לפחות עבור נבדקים אלו, נראה שמשקפי המחקר לא נתנו מענה מספק לביטוי של התסמינים של הפרעת קשב.
    • אחרת, מדוע חשו צורך בטיפול נוסף? זאת במיוחד לאחר שטרחו להשקיע את החודשיים שנדרשו להתערבות הטיפולית.
  • עולה גם השאלה מדוע שאר הנבדקים לא פעלו כך?
    • ויותר מכך – האומנם שאר הנבדקים לא פעלו כך? כלומר, אם ואיך בדקו את הנושא?
  • כאמור, מדובר בקריטריון בעייתי מאוד – היה עדיף לפצל את המדגם לשתי קבוצות, אחת עם טיפול תרופתי והשניה בלעדיה.

בסופו של דבר תוצאות המחקר מציגות רק את הנתונים עבור 97 המשתתפים שהשלימו את המחקר וענו לקריטריונים לכל אורכו. שימו לב שבחלק של התקציר שמדבר על השיטה מוצג הממספר 108 ואילו בחלק של התקציר שמדבר על התוצאות מוצג המספר 97. זו הסיבה לפער.

חשוב לשים לב לכמות הנבדקים בשלבי המחקר השונים

• בהמשך המאמר, כשהחוקרים מדברים על משהו שרלוונטי רק לחלק מהנבדקים – במקרים רבים לא ברור לאיזה שלם הם שייכים.
  • המשמעות של N נבדקים או %X של הנבדקים, משתנה מאוד כאשר הם מוצגים כחלק מקבוצה של 97 מול קבוצה של 108.
  • הבדל זה משמעותי מאוד לאור הפער שנראה בהמשך בין הנתונים הכמותיים לתאורם המילולי במאמר.
• שימו לב לסימון (n = X) שמופיע בתיאור של הטבלאות.
  • האות n מתייחסת לגודל הקבוצה שממנה נלקחו הנתונים שמוצגים בכל טבלה
  • המספר שאליו שווה n מייצג הערך הכמותי של גודל הקבוצה, כלומר מספרם המדוייק של הנבדקים שנתוניהם מוצגים בטבלה.
  • שימו לב שגודל הקבוצות משתנה בין הטבלאות.

סעיף בטיחות (Safety and tolerability)

מתוך ממצאי המחקר הנוכחי ההתערבות הטיפולית באמצעות משקפי Neuro-glasses אינה נטולת תופאות לוואי!

• במילים שלהם “All side effects were transient and reported to be mild or moderate”

שימו לב שלמרות הדיווחים על אירועים שליליים – ההתערבות תוארה בתקציר המאמר כבטוחה ויעילה (safe and effective approach)

• מתואר גם שמתוך 100 המשתתפים “רק” 65 דיווחו על תופאות לוואי – זהו ניסוח מוזר ותמוהה מאוד!
  • במילים שלהם “Of the 100 participants, only 65 reported one or more adverse events”
• שימו לב ש“רק” 65 הם רוב די משמעותי מתוך 100, מה גם שהנתונים לא בטוח מייצגים את הממצאים של כל 100 המשתתפים.
  • לא צויין מה היה הדיווח של השלושה שנפסלו עקב הפרת תנאי המחקר (שכן הושמטו מחישובים אחרים שמוצגים)
  • לכן לא ניתן לדעת האם יש קשר בין חוויות של אירועים שליליים, לבין שימוש בטיפול תרופתי בניגוד להנחיות המחקר – ממצא חשוב

סיכום ביניים: אפשר להגיד שלא רק שההתערבות הטיפולית אינה נטולת תופאות לוואי, אלא שכשני שליש מהמשתתפים חוו אותם ברמה כזו או אחרת!

• על פי טבלה מספר 2 (n = 100) – תופאות הלוואי השכיחות יותר כללו כאבי ראש, מאמץ בעיניים סחרחורת ועייפות.
  • אומנם לטענת החוקרים, לא דווחו אירועים שליליים חמורים, אלא בינוניים ומתונים בלבד, אבל…
    • לא נאמר מה נחשב לאירוע חמור
    • לא נאמר מה היה היחס בין האירועים הבינונים והמתונים (כלומר, כמה דווח בכל רמה?)
  • ללא קשר לסוגיית החלוקה לרמות:
    • זה בעייתי מאוד שתופאות הלוואי העיקריות של ההתערבות יכולות לפגוע בתפקודי הקשב!
    • מה הטעם בטיפול שמחליף קשיי ריכוז על רקע הפרעת קשב, בכאבי ראש סחרחורות ועייפות שפוגעים ביכולת להתרכז?

טבלה מספר 3 (n = 97) מראה את התפלגות משך השימוש היומי הממוצע של הנבדקים במשקפי Neuro-glasses במהלך שני חודשי ההתערבות שבהם הונחו להרכיב אותן במשך שעתיים לפחות. בשלב זה לא ניתנו נתונים נוספים בקשר לסוגיה זו מעבר לאחוז הנבדקים בכל קטגוריה.

• 63% מהנבדקים הרכיבו את משקפי המחקר לפחות 4 שעות ביום
• 30% מהנבדקים הרכיבו את משקפי המחקר בין שעתיים ל-4 שעות ביום
• 7% מהנבדקים הרכיבו את משקפי המחקר פחות משעתיים ביום
  • בשלב זה לא צוייין מדוע משתתפים אלו לא עמדו בהנחיות שניתנו להם, האם הם חוו תופאות לוואי – אילו ובאיזו רמה.
  • אין התייחסות לתסמינים של הפרעת הקשב, שעלולים להקשות על ההקפדה של משימות שגרתיות באופן כללי
  • לא כתוב בשלב זה מדוע אי עמידה בהנחיות ההתערבות לא פוסלת מהשתתפות במחקר, או האם היה הבדל כלשהו ברמת הביצוע בין קבוצה זו לאחרות

יעילות (Effectiveness)

טבלה מספר 4 (n = 97) מסכמת את תוצאות מדידת הבסיס מול המדידה בסוף המחקר במדדים השונים. יש שם הרבה מספרים, אבל אל דאגה, אנחה אתכם בדיוק על מה צריך להסתכל, למה כדאי להסתכל על זה ומה זה אומר.

ערך המובהקות p-value

• למה זה טוב?
  • עד עכשיו דיברנו על סוגים של משתנים. הסברנו מדוע חשוב שמערך הניסוי ישלול כל משתנה מתערב אפשרי (מה שלא נעשה בניסוי זה), שכן רק בדרך זו ניתן לייחס את התוצאות למשתנה התלוי שאותו הניסוי נועד לבדוק (במקרה זה ההתערבות של משקפי המחקר).
  • עם זאת, יש אפשרות נוספת שטרם דיברנו עליה, והיא שהתוצאות התקבלו במקרה.
    • כלומר, שהחוקרים הגיעו אליהן באופן אקראי, בלי שום קשר לאף אחד מהמשתנים – לא התלוי ולא אף אחד מהמתערבים.
  • כדי לשלול את האפשרות שהתוצאות אקראיות משתמשים בערך המובהקות שמכנה באנגלית p-value.
• ככל שערך P נמוך יותר, כך פחות סביר שהתוצאות התקבלו באופן אקראי לכן ניתן לייחס להן יותר מובהקות סטיטיסטית.
  • ערך p של 0.05 ומטה נחשב בדרך כלל מובהק סטטיסטית.
  • חוקרים קפדניים יותר משתמשים בערכי P נמוכים יותר.
    • רמת ההקפדה נקבעת על פי המשמעות של התוצאות בשטח. לכן בתחומי דעת שיכולים להשפיע על חיי אדם – כמו רפואה, נהוג להשתמש בערכים P נמוכים יותר מהנורמה האקדמית הכללית. למשל: ערכים של 0.03 או 0.01
• מתוך 11 המדדים שמופעים בטבלה, יש רק 4 שהמובהקות שלהם קטנה מ- 0.05
  • כלומר, ברמה הסטטיסטית רוב תוצאות המחקר הן חסרות משמעות,כי יש סבירות גבוהה מידי שהן התקבלו באופן אקראי.

שימו לב:

• ערך P אומר כמה אפשר לסמוך על התוצאות, אך לא מה טיבן.
  • הוא מאפשר לדעת בביטחון גבוה האם תוצאה מסויימת היא רנדומאלית או לא.
  • אבל הוא לא מאפשר לדעת, האם תוצאה לא אקראית (=>מובהקת), גם מצביעה על קיומו של הבדל (אפקט) ממשי ואם כן – מה גודלו.

גודל אפקט Effect size

אחרי שראינו אילו מהתוצאות מבהקות, צריך לבדוק האם ההבדל או האפקט ביניהן הוא משמעותי.

• גודל האפקט הוא ערך המודד את הקשר בין שני משתנים באוכלוסייה.
  • בטבלה 4 השתמשו באחד המדדים השכיחים לגודל האפקט, המכונה d של כהן (Cohen’s d)
  • שימו לב שבהתאם למה שהסברנו, רק למדדים שיצאו מובהקים יש ערך בעמודה של Cohen’s d
• מה המשמעות של ערכי d עבור גודל האפקט של התוצאות?
  • ערך של 0.20 נחשב לאפקט קטן
  • ערך של 0.50 נחשב לאפקט בינוני
  • ערך של 0.80 נחשב לאפקט גדול
• מה גודל האפקט של התוצאות המובהקות במחקר?
  • 0.22, 0.23, 0.23, 0.30
  • כלומר, הרוב די קטן והערך הכי גבוהה שנמצא עדיין רחוק מלהיות בינוני.
• לאיזה מדדים זה שייך?
  • שתי התוצאות הראשונות הן של המדידות הסובייקטיביות, שעבורן המשתנה המתערב של מודעות לפרטי הניסוי מאוד משמעותי.
  • שתי התוצאות האחרונות שייכות למדידה הממוחשבת CPT-3, שכוללת סה”כ 5 מדדים.
    • כלומר, רוב התוצאות של המדידה האובייקטיבית היחידה במחקר לא היו מבהקות ומה שכן, עם אפקט קטן או בין קטן לבינוני.

הנתונים בטבלה 4 מול התיאור המילולי שלהם

תקציר הפרקים הקודמים:

• תוצאה מובהקת היא לא אקראית – במחקר הנוכחי רוב התוצאות לא היו מובהקות, כלומר חסרות משמעות ברמה הסטטיסטית.
• תוצאה מובהקת עם אפקט מצביעה על הבדל משמעותי – כל ההבדלים היו פחות מבנונים והרוב קטנים.
• אפשר לשייך את האפקט שנמצא למשתנה התלוי, רק בהיעדר משתנים מתערבים – מערך המחקר הנוכחי לא מאפשר זאת

כלומר, גם את מעט התוצאות המובהקות עם האפקט הנמוך שנמצאו, אי אפשר לשייך למשקפי המחקר כי יש הסברים חלופיים.
למעשה, הדבר היחיד שאנחנו כן יודעים, הוא שרוב משתתפי המחקר דיווחו על תופאות לוואי בעקבות השימוש במשקפי Neuro-glasses

עכשיו נראה איך החוקרים בחרו להציג את הממצאים

בתיאור המילולי של הנתונים מטבלה 4 (בפסקה שמופיעה לפניה), החוקרים מפרטים רק מה היה מובהק ומה לא.

• אין התייחסות לכך שאף אחד מההבדלים לא היה אפילו בגודל בינוני.
  • דבר זה מעלה שאלות בנוגע לפער שבין המשמעות הסטטיסטית של התוצאות (לא משהו) לתיאור המילולי שלהן
• תוצאה אחת עם רמת מובהקות P של 0.064 מתוארת כ”גבולית” – זה תיאור מפרגן למדי שמטשטש את המשמעות האמיתית.
  • למעשה, יש לתאר תוצאה זו כ”לא מובהקת”, משום שערך ה P שלה גבוה מ 0.05
  • החוקרים טורחים לציין ולהרחיב (רק עבור תוצאה זו!) שהיא מייצגת הפחתה של 4% של התסמינים (שהיא די זניחה לטעמי)

למען הסר ספק, אין שום דבר שקרי בתיאור המילולי של התוצאות.
עם זאת: הצגת הנתונים באור חיובי ככל הינתן, על חשבון הדיוק של התיאור המילולי, ויחד עם התעלמות מנתונים פחות מחמיאים – היא תמוהה במקרה הטוב.

מגמה זו ממשיכה גם בפסקה שאחרי הטבלה, שבה לאחר ציון שתי התוצאות המובהקות של הבדיקה הממוחשבת, צויין שכל המדידות האחרות (שהיו כאמור 3 במספר, מה שהופך אותן למעשה לרוב המדידות של כלי זה), היו “פחות רגישות לשינויים מבוססי התערבות בביצוע”

• במילים שלהם: “All other CPT-3 measures were less sensitive to intervention-based changes in performance”
  • זוהי דרך מאוד מוזרה ומסורבלת להגיד “לא מובהק”
  • יחד עם ההתעלמות מהעובדה שמדובר ברוב המדידות של כלי זה – יש לנו פה עוד דגל אדום

לשם השוואה ניסוח חלופי שתואם יותר את המשמעות הסטטיסטית של הממצאים יכול להיות:

• “יתר המדידות לא הראו על שינויים בעקבות ההתערבות” או “לא נמצאו שינויים במדדים אלו”.
• כלומר, אין צורך בכישורי שפה או הבעה מורכבים במיוחד כדי לתאר את התוצאות בצורה מדוייקת.

רגע… לא סיימנו – לפי פרק השיטה יש לנו עוד מדידה אחת:

• שאלון סובייקטיבי כללי להערכה קלינית CGI-I, אשר מולא פעם אחת בסוף הניסוי על ידי קלינאי שטיבו לא ידוע.
  • החוקרים טוענים 62% מהנבדקים (לא ברור אם מתוך ה 100 או ה 97) ענו לקריטריון התגובה של השאלון ו… זהו.
  • אין פירוט של כמות הנבדקים בשתי הרמות שנכללות בתגובה זו – כלומר כמה השתפרו הרבה וכמה השתפרו הרבה מאוד.

שימו לב שקיים פער משמעותי בין דיווחי הקלינאי לבין  11 המדדים האחרים שמופיעים בטבלה 4.

עם זאת, החוקרים לא מתייחסים לפער זה ולא מנסים להסביר אותו.

• הדבר תואם את המגמה שראינו במקרים קודמים, להדגשת יתר של החיוב לצד טשוטש עד הסתרה של השלילי.
  • במקרה הזה החשד חמור עוד יותר משום שלא ידוע לנו מה הקשר של הקלינאי לצוות המחקר.
• מה שכן ידוע לנו ממערך הניסוי, הוא שהקלנאי מודע לפרטי המחקר, כך שהדירוג שלו עלול להיות מוטה מעצם מודעות זו, גם בהיעדר כל שיקול אחר.
  • אם נוסיף לכך את ההשפעה האפשרית של מודעות הנבדקים לפרטי המחקר (למשל, אפקט הפלצבו שלא נשלל)
  • הרי שיש לנו כאן פוטנציאל להטייה כפולה שמעוותת את התוצאות

בעקבות היעדר ההתייחסות של החוקרים לסוגייה זו – אין לנו שום דרך לדעת עד כמה אמינים דרוגי הקלינאי ומה הם משקפים:

• ייתכן שהקלינאי דרג שיפור שהתרחש בפועל (שכן או לא הושפע מהקשר הלא ידוע בינו לבין צוות המחקר).
• אבל באותה המידה, ייתכן שהוא דרג את הציפיות האישיות שלו מאפקט הפלציבו של התערבות, שלא באמת משפרת את התפקוד של הנבדקים.

פרק הדיון Discussion

כמו בפרקים הקודמים, גם כאן, לשם הקיצור – אתייחס רק למידע חדש או משמעותי.

פרק הדיון נפתח בהצהרה חד משמעית של החוקרים, שאינה משתקפת כלל בתוצאות הניסוי, לפיה: מחקר זה מספק תמיכה ראשונית לבטיחות וליעילות של מכשיר המבוסס על גירוי הראיה הפריפריאלית בטיפול בהפרעת קשב בגילאי הבגרות.

• במילים שלהם “This study provides preliminary support for the safety and efficacy of a peripheral visual stimulation-based device in managing ADHD in adults. “

למעשה, מחקר זה לא העלה שום דבר מבחינת היעילות – הרוב המוחלט של התוצאות לא היו מובהקות והאפקט של אלו שכן היה קטן. לא רק זאת, שבעקבות המבנה הבעייתי של מערך המחקר – קשה לייחס את התוצאות הזניחות הללו להתערבות עצמה עקב ריבוי המשתנים המתערבים שיכולים לספק הסברים חלופים.

לעומת זאת, הדבר היחיד שכן אפשר להגיד באופן חד משמעי שעלה מהמחקר, הוא שרוב הנבדקים דיווחו על תופאות לוואי. על כן לא ברור על סמך מה הם טוענים שמחקר זה הוא תמיכה כלשהיא לבטיחות של ההתערבות.

התוצאות הלא מובהקות במטלת CPT-3 הוסברו בדיון כתוצאה שהיה ניתן לצפות לה בהינתן רמת הקושי הנמוכה של המטלה

• במילים שלהם “This lack of findings is not unexpected given the low difficulty level of the task and the below-average omission baseline-score that falls outside the clinical range”

מכאן עולה השאלה, מדוע המטלה האובייקטיבית היחידה שנבחרה לניסוי, הייתה מטלה שבה החוקרים היו יכולים לצפות (לדבריהם) לא למצוא תוצאות משמעותיות.

• אם ידעו על כך מראש, עולה השאלה – למה היא נבחרה לניסוי ולמה לא נבחרה במקומה או בנוסף אליה מטלה אובייקטיבית קשה יותר.
• כלומר, הטיעון הזה מצביע יותר על בעיות במערך המחקר והשיקולים המקצועיים שעליהם הוא היה אמור להתבסס, מאשר על כל דבר אחר.

כמו כן, החוקרים טוענים שהאפקטים הנמוכים (שעכשיו ברור שהם אכן היו מודעים לקיומם) נבעו מכך שרמת התסמינים באוכלוסית המחקר הייתה נמוכה.

• במילים שלהם: “Despite the small effect sizes, the results are encouraging, given that the level of ADHD symptom manifestation in the study population was relatively mild, as reflected by the average ASRS baseline score.”

משום מה, לדעתם הדבר לא מראה שהייתה בעייה בבחירת הנבדקים, או שיש בעיה ביכולת להכליל את התוצאות על כלל האנשים עם הפרעת קשב (שלא חווים רק רמות תסמינים נמוכות), אלא שיש להפיק מכך שהתוצאות מעודדות…. ולא רק מזה, אלא גם משאלון הקלנאי שאת ריבוי הבעיות שלו הצגנות בפרק התוצאות.

• לא ברור איך החוקרים הצליחו להגיע למסקנה זו מהנתונים האלו, או כל נתון אחר שנמצא במחקר.

לאחר מכן הם מתייחסים ל 7% שלא הצליחו לעמוד בהנחייה להרכיב את המשקפיים לפחות שעתיים ביום ומתארים אותה כדיווח שהתקבל על ידי המשתמשים, לכך שלפעמים הם הרכיבו את המשקפיים למשך זמן של עד שתי שעות ביום. שימו לב שהמילה “לפעמים” (occasionally) היא תוספת חדשה, שלא הופיע עד כה, משום שנובע מכך שכלל לא היה שימוש יומי אלא שימוש מזדמן (שגם עבורו לא הגיעו לשעתיים יומיות).

• במילים שלהם: “reported wearing the Neuro-glasses occasionally for up to 2 hours daily”
  • שוב – הניסוח פה נכון טכנית, אבל יוצר רושם חיובי יותר ממה שהוא משקף.
  • למשל: שימו לב שגם נבדקים שהרכיבו את המשקפיים למשך 5 דקות פעם בשבוע עונים לתיאור הזה. ללא פרטים נוספים אין לדעת במה מדובר.

הייתי מצפה שהם יתייחסו פה לשאלה – מדוע נכללו נבדקים אלו בתוצאות, או לפחות לא הופרדו מהקבוצה הראשית לתת קבוצה של התערבות חלקית. כמו גם לשאלה – אם כן התערבו, מה הרציונאל התיאורתי או המקצועי? אבל במקום זאת הם עוברים לסוגיה הבאה.

נשירה – dropout rate

הניסוי התחיל עם 108 אנשים. מספר זה ירד בהדרגה לאורך השלבים השונים, עקב נשירה הדרגתית של הנבדקים. כתוצאה מכך, הניתוח הסופי כלל רק 97 אנשים.

• כלומר, יש לנו כאן פער של 11 אנשים, שהם 10.185% מתוך הנבדקים שהתחילו את המחקר (108).
• הפער הזה לא כולל 7% מהנבדקים שלא עמדו בהנחיות החוקרים, בנוגע לזמן המינימאלי שבו עליהם להרכיב את המשקפיים במהלך ההתערבות.
  • אם מוסיפים אותם הרי שמדובר ב 17.185%.
  • עם זאת, נבדקים אלו לא הוסרו מהמחקר בפועל מסיבה שלא צויינה, וגם לא נעשתה התאמה כלשהי עבורם בניתונים הסטטיסטיים.

לעומת זאת בדיון כתוב שהיה אחוז נשירה נמוך יחסית של פחות מ- 10%

• יש פער בין החישוב של החוקרים לחישוב שלי
  • אני משארת שהחוקרים בחרו שלב אחר כנקודת המוצא שלהם, שעבורו הנשירה הייתה פחות מ- 10%. עם זאת, אין לדעת עם בכך מדובר, משום שלא סופק מידע נוסף.
  • על כן, גם סוגייה זו מצטרפת למגמת הייפוי הכללי שראינו – כלומר, כנראה שאין פה שקר, אבל גם לא דיווח ברור ומדוייק של המציאות.

מסקנות?

לטענת החוקרים, מתוך ממצאי המחקר הבעייתיים מאוד ולאור חוסר הבהירות האופף אותם, ניתן איכשהו להגיע למסקנות הבאות:

• ההתערבות התקבלה היטב על ידי מבוגרים עם הפרעת קשב ושיש להם סבילות רבה אליה.
• למשקפי המחקר הייתה השפעה מורגשת ומשמעותית עבור הנבדקים.

לדעתי זה בעיקר משקף את העובדה שלא היו להם נתונים ממשיים להוכיח טענה זו, לכן הם פנו להסקת מסקנות אה… יצירתית משהו.

• אם החוקרים היו רוצים לדעת איך הנבדקים מרגישים בנוגע להתערבות – הם היו יכולים פשוט לשאול אותם כחלק מרשימת המדדים הארוכה שהוצגו במחקר זה.
• היעדר מדידה ישירה של שביעות הרצון והסקתה התמוהה בדיעבד מתוך אחוזי הנשירה וההיענות, יכולה להצביע על שתי אפשרויות:
  • החוקרים לא חשבו על זה קודם או שחשבו, אבל שכחו לצרף מדידה מסוג כזה – מה שמצביע על האיכות המקצועית שבה נבנה מערך המחקר
  • החוקרים החליטו לא לצרף מדידה כזו, אבל אחרי שהתקבלו התוצאות הלא מחמיאות, רצו ליצור רושם טוב יותר וחיפשו לכך הצדקות – מה שגם לא מאיר אותם באור חיובי
• אם אתם חושבים על אפשרות שלישית אשמח לשמוע.

בפסקה הבאה מוצג משהו מוזר עוד יותר – שם המחקר מתואר לא כמחקר וגם לא כתמיכה ראשונית אלא כפילוט (The current pilot study) יש לציין שהמילה פילוט לא הופיע בשום מקום אחר בגוף המאמר. לאור זאת בדקתי ומצאתי שגם המילה ראשוני (preliminary) לא מופיעה בשום מקום חוץ מפרק הדיון.

• למען הסר ספק הדיון אמור לסכם את כל המידע הקודם בנוגע לבסיס התיאורתי של המחקר, ההשארות, מהלך המחקר והתוצאות.
  • אומנם ניתן ורצוי להוסיף על מידע זה גם ניתוחים מקצועיים-תיאורתיים, מסקנות וכו,
  • אך טיבו של המחקר כפילוט או ניסוי ראשוני, הוא לא מסקנה או ניתוח שעולים מהמחקר, אלא תיאור של אופי המחקר עצמו.
• הייתי מצפה שמידע זה יופיע לפחות בפרק השיטה אם לא בתקציר או במבוא.

נשאלת השאלה:

• אם התוצאות היו כל כך מרשימות ויפות כמו שעולה מהתיאור המילולי, מדוע להפחית בערכו של המחקר ולהדגיש (רק בדיון) שהוא ראשוני או פיילוט?
• ואם אין בכך הפחתה בערכו – מדוע, לאור מגמת הייפוי הכללית לאורך כל הטקסט, לא הודגש הדבר יותר?

יש כאן סתירה פנימית שאשאיר לכם לישב.

קצת נוסטלגיה מפרק המבוא

בהמשך החוקרים מדברים באופן כללי על הפרעת קשב, מציגים את הטיפול התרופתי באופן מדוייק כטיפול היעיל ביותר נכון ליום פרסום המחקר ו…. מכאן זה מתדרדר.

בדומה לפרק המבוא, התיאור של החוקרים סותר את הקביעה הראשונית בנוגע ליעילות הטיפול התרופתי, ויוצר רושם שגוי ומטעה של בעייתיות רבה שמשקפי המחקר יוכלו לפתור.

• בהקשר זה כדאי לקרוא את ההסבר על האם ריטלין יצמיח לך קרניים – בקישור הזה
• את ההסבר על הבעייתיות הרבה בהתייחסות לטיפול התרופתי כמוצא אחרון – בקישור הזה
• ואת מאמר הקונצנזוס בנוגע למבוגרים עם הפרעת קשב – בקישור הזה

בהמשך הם מציינים ש 90% מהנבדקים שלהם דיווחו שהשתמשו בטיפול תרופתי בעבר וחיפשו אפשרויות חלופיות.

• נקודה זו מצטרפת לבעייתיות שהעלתי מוקדם יותר בנוגע לקריטריון הפסילה של נבדקים על סמך שימוש בטיפול תרופתי במהלך המחקר
  • במקביל היא מחזקת את הסבירות למשתנה המתערב של הטיה בעקבות מודעות לפרטי המחקר.
  • לכן אין דרך לדעת האם התוצאות משקפות את השפעת ההתערבות, או את הרצון של המשתמשים למצוא חלופות לטיפול התרופתי.
• אין פרטים על אופן התשאול של הנבדקים עבור סוגיה זו
  • לא נאמר כיצד נוסחה השאלה לנבדקים – כלומר האם החוקרים שאלו על חלופות או השלמות עבור הטיפול התרופתי?
  • לא ידוע כיצד נוסחו התגובות – ייתכן שהחוקרים פרשו כל חיפוש אחר טיפול לא תרופתי כחלופה ללא קשר לאופן שבו הנבדק מתייחס אליו.
• בהינתן נבדקים עם הפרעת קשב, ללא ידע מקצועי בנושא שסביר כי נחשפו למידע המטעה הרב שנפוץ בציבור – רוב הסיכויים שהם עצמם לא מבינים את ההבדל בין המושגים או את משמעותו.

ללא התייחסות מפורשת לסוגיות אלו, אין לדעת מה באמת פשר הדברים.

• אם נניח שמדובר בטיפולים משלימים או נוספים – עולה השאלה מדוע זה מוצג כבעייה, שכן זה הנוהל התקין.
• אם נניח שמדובר בחיפוש אחר חלופות – הדבר מרמז כי החוקרים מתיימרים להציג את משקפי המחקר כחלופה לטיפול התרופתי להפרעת קשב.
  • אז קודם כל זה לא חלופה לכלום, כי אף אחד עוד לא הצליח להוכח שזה עובד – ולא, גם לא באופן ראשוני.
  • אם החוקרים רצו להוכיח שזה יותר או כמו הטיפול התרופתי – מדוע לא הייתה קבוצה נוספת שקיבלה רק טיפול תרופתי, כך שהיה אפשר להשוות אליה את התוצאות?

לאור כל זאת, נראה שהחוקרים רוצים שנגיע למסקנה לוגית כלשהיא בנושא, אבל ללא שום נתונים שתומכים בה, תוך הצגה מאוד מגמתית של הטיעונים, שבמקום לתמוך בטענה שלהם – בעיקר מדגישה את הבעייתיות של מהלך המחקר ואת החלקים החסרים בו שהיו יכולים להיות רלוונטים לעניין אבל לא התבצעו בפועל.

באופן כללי, בלי שום קשר למחקר זה, יש לציין שכל השוואה של שירות או מוצר לטיפול התרופתי ובמיוחד בהקשר של תופאות לוואי וחששות (עד הפחדות) למניהן היא דגל אדום. זאת משום ששירות או מוצר טובים ניתנים לשיווק על בסיס המאפיינים החיוביים של עצמם ואין למפרסמים שלהם צורך להשוות אותם למשהו גדול ונורא אחר. במילים אחרות, גם אם יש משהו אחר שהוא מסוכן ורע, זה לא הופך שום דבר אחר לבטוח ומועיל. למעשה אין הגבלה על כמות השירותים והמוצרים שיכולים להיות רעים או מזיקים לאנשים עם הפרעת קשב. ייתכן שמשקפי המחקר הם דוגמה לדברים מסוג זה, ייתכן גם שלא – אבל מה שבטוח, זה שלא משנה מה תגידו על הטיפול התרופתי, זה בעיקר אומר מה אתם יודעים או מספרים על הטיפול התרופתי – זה לא אומר כלום על המוצר/שירות הנידונים, חוץ מזה שמדובר בדפוס שעל פי רוב לא מאפיין אנשי מקצוע או נותני שירות איכותיים או אמינים.

• בהקשר זה כדאי לקרוא את ההסבר על הנזק בטיפולי סרק שנמצא – בקישור הזה

עכשיו נדבר על אפשרויות טיפוליות לא תרופתיות

החוקרים מתארים את הבעיות שהם רואים בטיפולים הלא תרופתיים, כנראה כדי להדגיש את הייתרון של משקפי המחקר גם עליהם – נמשיך לקרוא ונגלה.

• במילים שלהם: “Though most of these treatments hold a more conservative, somewhat natural approach, they either fail to show solid empirical support for their efficacy or involve long-term treatment as they demand the acquisition of new coping skills”

החוקרים מציינים שרוב הטיפולים הלא תרופיים באים מגישה שמרנית-טבעית (more conservative, somewhat natural approach)

• חשוב מאוד להבדיל בין שמרני לטבעי
  • שמרני יכול להתייחס לגישות מקצועיות וותיקות ומוכחות – אין בכך שום דבר רע
    • למשל: ריפוי בעיסוק, הוראה מתקנת, הדרכת הורים ועוד
    • בדרך כלל נהוג להתייחס לאפשרויות מסוג זה כפרא-רפואיות או פסיכו-חינוכיות
  • בטבעי לרוב הכוונה לטיפולים שאינם מבוססי מחקר, מטעם אנשים או ארגונים שעל פי רוב פעילים יותר בתחום הרוחני מהמקצועי
    • באופן כללי השימוש במילה “טבעי” בהקשר של הפרעת קשב לרוב נעשה כהשוואה שיווקית או אידיאולוגית לטיפול התרופתי
    • לכן כל הדגלים האדומים שאוזכרו קודם רלוונטיים למקרים אלו.
• תמיכה אמפירית
  • החוקרים בחרו לנסח את הדברים בצורה שמעוררת רושם שגוי, לפיו כל טיפול שאינו תרופתי – בין אם הוא מסורתי או טבעי, אינו מבוססים אמפירית.
    • במילים שלהם: “fail to show solid empirical support”
  • לא ברור מדוע בחרו החוקרים להשתמש דווקא בטיעון זה:
    • קודם כל הטיעון שגוי ומטעה – ישנם טיפולים לא תרופתיים להפרעת קשב שגם מבוססים היטב מבחינה אימיפרית
    • דבר שני – אין בכך שום חיסרון בהשוואה למשקפי המחקר
      • הרי לפי ממצאי המחקר המוצגים במאמר זה גם למשקפי המחקר אין בסיס אמפירי (למרות שהחוקרים ממש מנסים להראות שכן)
• איך כל זה קשור לרכישת מיומנויות?
  • החוקרים מסבירים שהסיבה בעיות ההתמדה וחוסר הביסוס האמפירי שלא קיימים עבור כל הטיפולים הלא תרופתיים הם בגלל שהם מצריכים לרכוש מיומנות.
    • אז קודם כל יש טיפולים לא תרופתיים שאין להם בעיה בהתמדה והם מבוססים מחקרית – טענה זו לא רלוונטית אליהם
    • עבור טיפולים שלא מבוססים אמפירית – על פי רוב ההימנעות מממחקר היא בעיקר שיקול כלכלי, שלא מושפע מסוגיית המיומנויות.
    • יש טיפולים לא תרופתיים שלא מצריכים התמדה כי הם נותנים מענה נקודתי כלשהו
    • יש טיפולים לא תרופתיים שלא מצריכים לרכוש מיומנויות
      • למשל: התאמות סביבתיות, פיג’יטינג, טכנולוגיה מסייעת וכו
      • בהקשר הזה נכנס גם כל עניין התזונה ותוספי התזונה (שמוזכר במשפט הבא) ויש כמה דברים שכדאי לדעת בקשר אליהם
        • על הקשר בין הפרעת קשב לתזונה והפרעות אכילה תוכלו לקרוא – בקישור הזה
        • על תוספי תזונה והנחית משרד הבריאות – בקישור הזה
        • ועוד אחד על תוספי תזונה – בקישור הזה
    • קשיי התמדה לא בהכרח נובעים מצורך ברכישת מיומנויות
      • אפשרויות נוספות יכולות להיות קושי לעמוד בהוצאות הכספיות, קושי בנגישות הטיפול מבחינת מיקום או זמן, קושי טכני בתפעול וכו

בשביל מה כל זה היה נחוץ?

כדי שהחוקרים יוכלו לסכם את כל הנושא המביש הזה, בכך שלאור כל החסרונות של הטיפולים התרופתיים והלא תרופתיים להפרעת קשב יש צורך בפיתוח אפשרויות טיפוליות חדשות כמו למשל (הפתעה הפתעה!) Neuro-glasses

• או במילים שלהם: “Given the limitations of the medicated and non-medicated interventions, there is a pressing need for developing new treatment approaches for ADHD, such as the Neuro-glasses.”

טוב, זה היה צפוי

ומגמתי

וסותר את הטענה של עצמם בפרק המבוא בנוגע לכך שהפרעת קשב היא ברת טיפול במיוחד (one of the most treatable neurobehavioral disorders)

ולא מבוסס לוגית או מציאותית

למה? ככה:

• הצורך באפשרויות טיפוליות חדשות נובע מכך שהאפשרויות הקיימות לא נותנות מענה מלא לכל הצרכים של כל האנשים עם הפרעת קשב.
  • החוסר הזה לא נובע מבעיות באפשרויות עצמן – אומנם יש אפשרויות לא טובות, אבל יש גם לא מעט אפשרויות טובות ומבוססות
  • הוא נובע מכך שאין אפשרות אחת שנותנת מענה להכל
    • זה לא בעייתי כשלעצמו כל עוד אפשר לשלב בין מספר אפשרויות ולהגיע לכיסוי מלא
    • אבל לא הכל מתאים לכולם ובפועל אי אפשר לנטרל לגמרי את ההשפעה של כל התסמינים באופן מוחלט במשך כל הזמן גם במערך טיפולי רב תחומי אידיאלי.
• כלומר, היה אפשר לחסוך את הפסקה הארוכה והבעייתית הזו ולכתוב פשוט שיש היבטים של הפרעת קשב שנדרש להם מענה טוב יותר
  • היה נחמד אם היו מציינים מה בדיוק חסר, למי ולמה
  • ואם ואיך משקפי המחקר נותנים להם מענה (כי בינתיים הם לא הראו שזה נותן מענה לשום דבר)
  • אבל הם לא עשו אף אחד מהדברים האלו, רק “לכלכו” על השאר, מה שלא אומר דבר על המוצר שלהם, אך מרמז דברים בנוגע לכוונות

בפסקה הבאה הם כותבים שלא ברור מה המנגנונים מאחורי ההתערבות של Neuro-glasses. עם זאת הם מציעים את מערכת העוררות כגורם אפשרי

• במילים שלהם: ” A possible explanation is that the Neuro-glasses might operate via the arousal system.”

המשך הפסקה מרחיב את ההסבר. אבל לא אתעמק בו משתי סיבות

• יש הרבה הסברים אפשריים – לא כולם נכונים ואין שום ראיה לכך שההסבר שלהם נכון יותר מהשאר (או בכלל)
  • למשל, הסבר אפשרי נוסף הוא שאנשים שלא רוצים לקחת טיפול תרופתי ומחפשים אלטרנטיבות ו…. יודעים שבמחקר הם יקבלו אלטרנטיבה, יהיו מושפעים מידיעה זו באופן שיכול להשפיע על התוצאות ולהטות את הדיווחים שלהם לטובת האלטרנטיביה שבה חשקה נפשם
  • זה אפשרי והראיות לכך במחקר זה זהות לאפשרות שמה שגרם לתוצאות הוא השימוש במשקפי המחקר
• אין צורך להסביר השפעה שלא קיימת
  • מאמר זה לא מראה שום סיבה לחשוב שלמשקפי המחקר יש השפעה כלשהי בהקשר זה
  • כלומר, גם אם ייתכן שאפשר להשפיע על תפקודי הקשב דרך מערכת העוררות, זה לא אומר שזה מה שמשקפי המחקר עושות

מגבלות המחקר

החוקרים מתייחסים לכך שמערך המחקר לא שולל אפשרות של אפקט פלצבו (כמו שהעלנו והסברנו לאורך הפוסט)

• במילים שלהם: “First, this is an uncontrolled study. Thus, we cannot rule out the contribution of placebo effects.”

הם חוזרים שוב לאופי הראשוני/פיילטי/חקרי של המחקר (שמתואר משום מה רק בדיון), כדי להסביר למה לא נובאו תוצאות מסויימות

• במילים שלהם: “Second, given the exploratory nature of the study, no primary endpoint was predetermined.”
  • יש לסייג שלהבדיל מהמילים הקודמות ששמשו לתיאור זה, המילה “exploratory” כן צויינה בניתוח הסטטיסי, אבל רק כדי להסביר למה הם לא עשו ניתוח מסוג מסויים (corrections for multiple testing), לא כתיאור כללי של אופי המחקר.
  • כך או כך לא ברור למה הכוונה, כי השארת המחקר השניה שהוצגה במבוא, הייתה שמשקפי המחקר יפחיתו את התסמינים של הפרעת קשב.

הם מתייחסים לקריטריון הבעייתי של פסילת נבדקים עם תחלואה נלוות שצויין בפרק השיטה, ואומרים במפורש שהוא לא מאפשר להכליל את הממצאים על כלל האנשים עם הפרעת קשב משום שלרובם יש תחלואה נלוות ולמשתתפי המחקר לא.

• במילים שלהם: “the current study population does not represent the high prevalence of comorbidities in the ADHD population and their effect on attention symptoms since ADHD adults having any psychiatric or neurological comorbidity were excluded from the study”

הם מודים שמערך המחקר לא שולל את כל שאר המשתנים המתערבים שהצגנו קודם לכן בהרחבה

• במילים שלהם: “this study does not control for the possible confounding effects of visual problems and emotional or motivational factors that may affect the conclusive assessment of improvement”

הם גם מתייחסים לסוגיה הלא ברורה של שימוש במשקפי המחקר במדידה הסופית – האם זה חלק מההתערבות או המדידה? ואם מדידה אז למה לא גם בהתחלה?

• במילים שלהם: “due to the study design, it is essential to recognize that with regards to the CPT specifically, we cannot rule out a possible acute impact of wearing the Neuro-glasses, as opposed to effects caused by their regular use”

סה”כ נראה שהחוקרים מודעים היטב לרוב אם לא כל הבעיות שהעלתי במהלך קריאת המאמר.

דבר זה מחזק עוד יותר את השאלה על סמך מה הם הגיעו למסקנה שפותחת את הפסקה לפיה תוצאות המחקר מעודדות

• במילים שלהם: “the results of this study are encouraging”

מה בדיוק תוצאות המחקר מעודדות ולמה?

• כלומר, חוץ מחשד בנוגע לשוני הגדול בין משמעות התוצאות והתיאור המילולי שלהן (כי אני מניחה שלא לזה הם מתכוונים).

ופסקת הסיכום של הדיון פותחת כבר בטענה הלא מסוייגת והחד משמעית שמשקפי המחקר הם גישה לא תרופתית ובטוחה לטיפול בהפרעת קשב בגילאי הבגרות.

• במילים שלהם: “Neuro-glasses provide a non-pharmacologically safe approach to managing ADHD in adults”
  • ההדגשה של ההתערבות כאפשרות לא תרופתית מעלה את כל הדגלים האדומים שהזכרתי בהיבט הזה.
  • הטענה לבטיחות סותרת את הדיווחים על תופאות לוואי והפעם משום מה הם לא דיברו על יעילות באופן מפורש.

בהמשך יש פירוט סטנדרטי על כך שנדרש מחקר נוסף (זה כתוב בדיון של כל מאמר מחקרי), אבל בלי הרחבה מסויימת או התייחסות למגבלות המחקר הנוכחי פרט לקבוצת הגיל.

ובסוף בסוף, לאחר כל הטענות הלא מבוססות על יעילות וממצאים מעודדים, החוקרים עוד מגדילים לעשות וטוענים שלא רק שהמחקר הנוכחי מעלה תובנות בקשר לשימוש בגירויים חזותיים עבור אנשים עם הפרעת קשב, יש לו פוטנציאל גם להועיל להפרעות פסיכיאטריות ונוירולוגיות אחרות.

לא אגיד על כך דבר נוסף.

אסיים רק בהמלצה חמה ללמוד על איקרוס ועל מה קורה לשעווה אם מקרבים אותה יותר מידי לשמש.

ניגוד עניינים

זה לא חלק סטנדרטי ממאמר מחקרי, אבל נדרש להוסיף אותו במקרים שבהם יש ניגוד עניינים שעלול להשפיע על תוצאות המחקר או על המסקנות שמפיקים ממנו.

נראה שבמחקר זה אכן עולה צורך בסעיף של ניגוד עניינים, משום שמתוך ששת החוקרים של המאמר:

• 4 הם עובדים של VIZO-Specs Ltd
• 2 הם יועצים עבור VIZO-Specs Ltd

כלומר, אין אף איש בצוות המחקר שאינו מקושר לחברה של משקפי המחקר Neuro-glasses שנבדקו במאמר זה.

עשיתי בחירה מודעת להציג עניין זה רק בסוף הפוסט ולא להתייחס אליו גם בפתיח שלי מהסיבות הבאות

• אין צורך להשתמש בו כדי להוכיח שאין ממש בנוגע לטענות החוקרים בנוגע להערכה האופטימית של הפוטנציאל לשימוש במשקפי המחקר כטיפול בהפרעת קשב.
  • דבר זה עולה ממערך המחקר כשלעצמו ומחוזק על ידי התוצאות.
• הוא גם לא חיוני להעלאת חשד בנוגע לכוונות שמאחורי פרסום המאמר ובחירת הניסוחים והתיאורים המילוליים של התוצאות.
  • הם ניכרים בחוסר הביסוס המקצועי והתיאורתי של הדברים וחוסר ההתאמה מול הנתונים.

חשוב לי להדגיש כאן שניגוד עניינים הוא דבר שחשוב מאוד לציין וחשוב מאוד לשים לב אליו – אבל הוא לא בהכרח פוגע באמינות של המחקר עצמו, אלא רק מעלה צורך בבדיקה מדוקדקת יותר. בהחלט יכולים להיות מאמרים שהם גם ממומנים וגם איכותיים ואמינים.

באותה המידה יכולים להיות מאמרים לא איכותיים ולא אמינים שאין בהם כל ניגוד עניינים.

ספציפית במקרה הזה – הצטרפו להן הבעיות גם מכאן וגם מכאן.

אהבתם?

כדאי לכם גם לראות את סרטון ההסבר בנוגע לטיפול הומאופטי – בקישור הזה

ואת ההסבר על האם גבינה באמת ממכרת כמו קוקאין? – בקישור הזה